Gisteren, donderdag 10 september 2009, was er in Utrecht in zalencentrum De Driehoek een werkconferentie over Intensive Care in de psychiatrie. De werkconferentie was georganiseerd door GGZ Nederland en er waren vooral veel verpleegkundigen en psychiaters, en een handjevol clienten en familieleden.
Aanleiding voor deze conferentie was de opmerking van Cecile aan de Stegge op het congres van GGZ Nederland over Dwang- en Drang-projecten, op11 december 2008. Cecile zei toen: Als er Intensive Care in de psychiatrie geleverd moet worden, dan moet dat ook betaald gaan worden, en dus zou er een DBC (Diagnose-Behandel-Combinatie) ontwikkeld moeten worden voor Intensive Care in de psychiatrie.
De werkconferentie over Intensieve Zorg in de psychiatrie was dan ook voornamelijk gericht op het aftasten van de definitie van Intensive Care in de psychiatrie, en het benoemen van specifieke vaardigheden en competenties die hulpverleners zouden moeten hebben om Intensieve Psychiatrische Zorg te kunnen leveren.
Intensieve Ambulante Zorg
Remmers van Veldhuizen (directeur innovatie GGZ NHN) is vooral bekend van zijn activiteiten voor het invoeren van ACT en FACT teams (ofwel: psychiatrische thuiszorg).
Remmers van Veldhuizen merkte op dat de behoefte aan Intensieve Zorg vooral voortkomt uit de wens om dwang af te schaffen en had een zeer duidelijk pleidooi voor het intensiveren van ambulante zorg:
Separeren is een systeemziekte ; veroorzaakt door een tekort aan specialisatie, en uitgegroeid tot een cultuurprobleem mbt bejegening van clienten. Daarom is Intensieve Zorg ook veel meer dan het stapelen van alternatieven, maar moet de zorgcultuur in brede zin veranderen. Het bieden van intensieve begeleiding in de maatschappij blijkt een zeer kansrijke aanpak om dwang terug te dringen en de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Zonder opname hebben clienten immers de minste kans op separatie. En bovendien blijkt dat intensieve ambulante (thuis)zorg vaak effectiever is en minder belastend voor de client, omdat de client dan niet ontworteld wordt, maar in zijn/haar eigen omgeving kan blijven, en daardoor dichterbij zijn/haar eigen dromen kan blijven.
Door zorg en behandeling te integreren in sociaal-maatschappelijke ondersteuning wordt ook vroegsignalering en preventie beter mogelijk, waardoor opnames vaker voorkomen kunnen worden. En door een nauwe samenwerking tussen ambulante zorg en de GGZ (zoals: Bed op recept) kan men het zorgaanbod beter laten aansluiten op de behoeften van de client, en neemt doorgaans de zorgzwaarte af (zowel voor de client als voor de zorgsector).
Er zijn al verschillende teams en methodieken voor het bieden van opname-vervangende intensieve hulp aan huis, zoals de Psychiatrische Crisiszorg Thuis (PCT) voor acute crisissituaties, en voor langdurige problemen is er (Function) Assertive Community Treatment ((F)ACT).
Remmers van Veldhuizen pleitte ervoor om deze teams landelijk in te voeren, want het afschaffen van dwang en drang, en bieden van werkelijke zorgkwaliteit kan niet zonder ambulante zorg te intensiveren. Daar ben ik het helemaal mee eens.
Intensieve Zorg in psychiatrische instellingen
Justine Theunissen (beleidsadviseur separeervrij behandelen, de Braamberg Arnhem) vertelde vervolgens over intensieve zorg binnen psychiatrische instellingen.
Separeren is niet enkel een verpleegkundig probleem dat met een beetje extra geld voor personeel opgelost kan worden, maar vraagt om een brede multidisciplinaire aanpak.
Justine ziet Intensive Care in de psychiatrie liever niet als een aparte unit waar de moeilijkste patixc3xabnten naartoe worden gestuurd, en waar dan bijv. comfort-rooms zijn ipv separeercellen. Justine beschouwd intensieve zorg als iets dat breder moet worden gezien: als het verbeteren van de kwaliteit van zorg van opname tot ontslag.
Het is inmiddels algemeen bekend dat succesfactoren voor het terugdringen van separatie (ofwel intensieve zorg) liggen in het beter vormgeven van o.a. transmurale zorg (aansluiting met ambulante zorg), het betrekken van familie (bezoekmogelijkheden), uitwisselen van kennis (van familie, maar ook meer specialisatie in opleiding) en betere samenwerking in het zorgaanbod zelf (multidisciplinaire begeleiding voor de client).
Intensivering van de Zorg in de psychiatrie is volgens Justine Theunissen iets dat sowieso in het algemeen nodig is om goede zorg te kunnen geven, en Justine pleitte daarom voor het maken van multidisciplinaire richtlijnen, zodat hulpverleners meer houvast en draagvlak krijgen mbt het bieden van intensieve zorg.
DBC ontwikkeling
Daarna volgde er een theoretische presentatie over de ontwikkelingsroute van DBCxe2x80x99s door Itske Lindhout (GGZ-DBC Onderhoudsorgaan) en Peter Niesink (directeur NVvP). Zij legden uit dat Diagnose-Behandel-Combinaties worden uitgewerkt door de specifieke Intensieve-Zorg-handelingen in kaart te brengen, en dan de kosten door te berekenen, zodat er prijsafspraken gemaakt kunnen worden tussen verzekeraars en zorgaanbieders.
Er zouden definities van Intensieve Zorg en veldnormen ontwikkeld moeten worden, waarin de zorgzwaarte en bijv. personeelskosten zijn doorberekend. De DBC voor Intensieve Zorg zou op basis van beschikbaarheid moeten worden berekend (net als de crisisdienst), en kan niet op prestaties worden afgerekend. Er kan een stuurgroep komen om deze kaders voor Intensieve Zorg te definieren.
Discussie in de zaal : welke doelgroep voor Intensieve zorg?
Na deze eerste voordrachten werd al duidelijk dat Intensive Care in de psychiatrie nog niet gedefinieerd is, en er ontstond wat discussie over de doelgroep en de organisatie van Intensive Care in de psychiatrie.
Sommige aanwezigen zagen Intensieve zorg als een gespecialiseerde afdeling die bedoeld is voor de moeilijkste patixc3xabnten, en waar kennis en kunde aanwezig is om extreme crisissen te hanteren die men op een reguliere afdeling niet aankan. (bijv. voor mensen die langdurig gesepareerd zijn).
Ik heb zelf wel problemen met het opzetten van een volgende Zware Afdeling voor Moeilijke Patienten. Psychosociale problemen liggen in de interactie tussen de persoon en de omgeving, en bestrijken een gezamenlijke impasse ofwel een xe2x80x98gezamenlijke moeilijke fasexe2x80x99 waarin (wederzijdse) angst, wantrouwen, onmacht, paniek enz. vaak een grote rol spelen. Volgens mij gaat Intensieve Zorg in de psychiatrie dus om het bieden van zorg aan mensen die in zoxe2x80x99n impasse terecht zijn gekomen. Dat is dus niet enkel de client, maar ook zijn/haar omgeving, familie, hulpverleners enz. Ik vond het erg pijnlijk om te horen dat men psychosociale problem
en nog steeds erg vaak volledig bij de client neerlegt.
Uit mijn eigen ervaringen weet ik dat mijn zelfbeschadigende gedrag vroeger ook in grote mate een reactie was op dwangtoepassing, maar de hulpverleners hebben nooit erkend dat zij een aandeel hadden in mijn gemoedstoestand en gedrag. De hulpverleners noemden mij xe2x80x9cextreem ziekxe2x80x9d en onbehandelbaar, en waren overtuigd van hun eigen gelijk bij de dwangbehandeling. Echter ik ben er tot op heden van overtuigd dat het handelen van de hulpverleners mij bracht tot mijn wanhoopsdaden. We zaten in een impasse die met wederzijdse inspanningen opgelost had moeten worden, maar dat is destijds niet gebeurd, en mijn gedrag werd gezien als Mijn Probleem. Het is belangrijk dat men in gaat zien dat een client niet de enige eigenaar van het probleem is, maar dat psychosociale problemen wortelen in de omgang met elkaar.
Er waren ook behoorlijk wat aanwezigen in de zaal die Intensieve Zorg zagen als een opschaling van de reguliere zorg, die zonodig aangesproken kan worden, bijvoorbeeld middels PCT, ACT/FACT of interne crisis-consultatieteams in de psychiatrie. Het is alleen wel wat lastiger om dat in een DBC te formuleren, want wat zijn dan de speciale kenmerken die een hulpverlener bij Intensieve Zorg inzet, en wat zijn de verschillen met reguliere zorg?
Zo werd er gezegd: Intensieve zorg is 24-uurs deskundige begeleiding, met voldoende bekwaam personeel op de afdeling en ook xe2x80x98s nachts een psychiater. Of: hulpverleners met minder dan 2 jaar ervaring zijn eigenlijk nog niet toe aan het bieden van Intensieve Zorg.
Of: Intensieve zorg is het beter en effectiever samenwerken tussen verschillende schakels in de hulpverlening (transmuraal, multidisciplinair).
Er zijn veel concrete ideeen geopperd, die bouwstenen vormen voor de visie van Intensieve Zorg. Echter de discussie is nog niet klaar, en er is nog veel onduidelijk.
Clienten en familieperspectief
Na de pauze kwam het clienten en familie-perspectief aan bod, en ook hierbij lag het accent weer op Kwaliteit van Zorg.
Ria Trinks (Ypsilon en LPGGZ) vertelde vanuit haar perspectief als familielid. Er is onderzoek gedaan naar waar familie nou het meest mee zit, en het blijkt dat familie vooral de separaties na suxc3xafcidepogingen onacceptabel vindt. Dat is zelfs voor familieleden traumatisch.
Familie en naastbetrokkenen willen meestal graag iets doen voor hun dierbare die het zo moeilijk heeft, maar te vaak worden ze letterlijk buiten de deur gehouden, waardoor ze machteloos staan, terwijl de kennis en de bereidheid er is om de zorg te ondersteunen, en het betrekken van familie ook aantoonbaar effectief is gebleken.
Luisteren naar de familie is geen schending van de privacy. De familie kan dingen onder woorden brengen die een client soms niet zelf kan uitdrukken. Familie wil graag gehoord worden, en meedoen in de zorg voor hun dierbare. xe2x80x9cEen zieke laat je niet alleenxe2x80x9d is een goede samenvatting voor de betrokkenheid die familieleden doorgaans hebben. Ze willen er zijn voor hun familie, en hun dierbare geruststellen en liefde geven, en bijvoorbeeld op bezoek komen en overnachten als dat nodig is om het welzijn van de client te vergroten. Uiteindelijk scheelt dat ook weer tijd en kosten voor de hulpverleners.
Op een aantal plaatsen wordt familie al actief betrokken bij de behandeling (mits de client daarmee instemt), en de resultaten zijn positief. Er is een familiekaart en een Triade-kaart ontwikkeld die meer houvast moet geven bij een integrale benadering van het leven van de client, en het betrekken van zijn/haar sociale netwerk in de behandeling.
Ook Ria benadrukte dat zowel de algehele zorg intensiever moest, maar dat ze ook voorstander was van een gespecialiseerde Intensieve Zorg, zoals de bestaande KIB: Kliniek voor Intensieve Behandeling, waar o.a. meer personeel is en de benadering meer gericht is op het herstel van vertrouwen van de client. De resultaten van de KIBxe2x80x99s zijn positief, en mensen die vastgelopen zijn in de reguliere zorg kunnen bij een KIB vaak beter opgevangen worden.
Daarna was het woord aan Maarten Muis, secretaris Anoiksis, die het clientenperspectief treffend toelichtte. Maarten vertelde over de veelgehoorde reactie van clienten op Intensieve Zorg: O nee he, nog intensievere zorg! Nog minder vrijheid. Vaak is de zorg immers niet aangenaam voor clienten. Maarten vertelde dat hij zich zelf ook nog zieker ging voelen toen hij op een kleurloze opname afdeling terechtkwam, waar hij geen perspectief op de toekomst meer zag. Het leek allemaal heel erg zinloos toen.
Hij voegde eraan toe dat er dus gekeken moet worden naar de effectiviteit en heilzaamheid van intensieve zorg. Intensieve Zorg moet zorg zijn waar de clienten echt wat aan hebben, en waar ze zich echt beter van gaan voelen. De tevredenheid van clienten moet dus onderzocht worden, en er moet geluisterd worden naar de wensen van de client. Daarbij kan men ook gebruik maken van de kennis van ervaringsdeskundigen, zodat men kan uitvinden wat er nodig is om clienten zo snel mogelijk weer een prettig perspectief te geven.
Clienten die zorg ontvangen willen vooral een wat xe2x80x98normalerxe2x80x99 leven. Er zijn zeer goede ervaringen met instellingen waar woningen zijn gebouwd waar clienten (tijdelijk of langdurig) kunnen wonen terwijl ze zorg ontvangen, en waar ze ondertussen toch een zo normaal mogelijk leven kunnen leiden.
Bij intensieve zorg moet de kwaliteit van zorg centraal staan, en ook vanuit clienten- en familieperspectief zijn er bouwstenen (met name mbt participatie in de behandeling) die evidence-based effectief zijn, en dus bij het vormgeven van Intensieve Zorg meegenomen moeten worden.
Opleidingen en vaardigheden
De laatste voordracht was van Berno van Meijel (lector GGZ Verpleegkunde) en Heidi de Kam (projectmanager Dwang en Drang, Symforagroep)
Zij spraken over competenties en beroepsprofielen van diverse verpleegkundigen (SPV, HBO-V enz.), waarbij eigenlijk over de hele linie zeer weinig aandacht is voor communicatieve vaardigheden voor de psychiatrie, zoals het omgaan met clienten en familie in diverse spanningsvolle situaties. De opleiding sluit daardoor niet goed aan bij de praktijk, en verpleegkundigen leren de beroepshouding, attitude en bejegening daardoor vooral uit de lokale praktijk. Daardoor ontstaan de grote cultuurverschillen tussen instellingen. Er zijn diverse competenties en vaardigheden die een verpleegkundige nodig heeft voor zorgverlening, en veel van deze competenties zijn xe2x80x98extra nodigxe2x80x99 bij intensieve zorg. Het is dus lastig te definixc3xabren wat nou precies het verschil is tussen reguliere verpleging en Intensieve Zorg. Maar wel is duidelijk dat het opleidingsaanbod beter afgestemd moet worden op de praktijk.
Conclusies:
In het algemeen werd bij de werkconferentie vooral geprobeerd om de vertaalslag te maken van wat we niet willen (dwang), naar wat we wel willen (goede zorg). Een van de hoofdvragen van vandaag was, of Intensieve Zorg in de psychiatrie nou een breed of smal deel is van de behandeling.
Officieel zijn er niet zoveel concrete conclusies getrokken, maar ik heb zelf wel een helder beeld van wat ik wenselijk zou vinden voor Intensive Care in de psychiatrie.
Ik heb zelf goede ervaringen met een Kliniek voor Intensieve Behandeling (KIB) en het was voor mij een kans om uit de vastgelopen situatie te komen, maar ik zie Intensieve Zorg liever niet enkel als een plaatsgebonden service, dus geen parkeerplaats voor moeilijke clienten. Naast het bestaan van intensieve KIB-zorg dient de algehele kwaliteit van de reguliere GGZ omhoog gebracht te worden om aan een kwaliteits-ondergrens te voldoen. Er is dus algehele intensivering van de zorg nodig.
Daarnaast zie ik Intensieve Zorg meer als een procedure voor het oplossen van de moeilijke momenten, voor het oplossen van de wederzijdse impasse (niet plaatsgebonden, maar situatie-gebonden). Het idee van crisis-consultatie-teams sprak mij erg aan, omdat het de client niet loszet van de omgeving en context, en ook niet de indruk wekt dat met een aanvullende cursus voor verpleegkundige specialisatie alle problemen eenvoudig opgelost kunnen worden. Consultatie biedt juist een kans voor alle betrokkenen om voortdurend bij te leren.
Ik zie hier ook een duidelijke overeenkomst met het Eindhovens Model voor Supported Decision Making in crisis-situaties.
Het was een interessante werkconferentie, waarbij duidelijk was dat de zaken nog niet helemaal overzichtelijk in de context staan. Verschillende elementen en perspectieven voor Intensieve Zorg zijn aan het daglicht gebracht, maar er is vandaag geen sluitende visie of definitie voor Intensieve Zorg uitgerold. Dat zal nog wel wat meer discussie kosten, maar het is in ieder geval weer een volgende stap in de goede richting.
Welkom op de weblog van Actiegroep Tekeer tegen de isoleer! 