Gehandicapte vrouw overleden door eenzame opsluiting. Dit is tucht, en geen zorg!

Nog altijd veel mis in gehandicaptenzorg

Natuurlijk zijn wij ook geschokt door de uitzending van Nieuwsuur “Nog altijd veel mis in de gehandicaptenzorg” van maandag 5 augustus 2013.

Zie de website van Nieuwsuur: http://nieuwsuur.nl/onderwerp/536854-nog-altijd-veel-mis-in-gehandicaptenzorg.html
Bekijk de uitzending (Pas op: heftige beelden!) : http://nieuwsuur.nl/video/537587-nog-altijd-veel-mis-in-gehandicaptenzorg.html

Nieuwsuur bracht een reportage over het overlijden van een 44-jarige verstandelijk gehandicapte vrouw in een isoleercel/ time-out-kamer bij zorginstelling NOVO in Onnen (gebeurd op 13 maart 2012). Het is ronduit schokkend wat er daar gebeurd is.

De vrouw Roelie wil de deur uit, en wordt vervolgens met fysieke overmacht in een zogeheten “lege kamer” geduwd. Er ontstaat een worsteling, en de 4 verpleegsters zitten gedurende 10-15 minuten bovenop haar. Dan wordt door de verpleging besloten om de politie in te roepen. Als die na 40 minuten arriveren om haar op te halen, ligt de vrouw Roelie dood in de time-out-kamer, met gebroken ribben en inwendige bloedingen in combinatie met astma/COPD. Ze is in volledige eenzaamheid gestikt, als gevolg van de druk die uitgeoefend is op haar bovenlijf. Een absoluut gruwelijke dood!

De worsteling die de verpleging inzet, is pijnlijk herkenbaar voor velen die ooit in een GGZ-instelling hebben gezeten. Ook uit mijn eigen ervaringen herken ik dat. Vaak wordt de lijfelijke verdrukking juist gebruikt om het verzet van de client te breken. Soms knijpt de verpleging zelfs je keel dicht om je “rustig te maken”. En als je dan rustig wordt laten ze pas los. Maar je wordt daar natuurlijk niet ECHT rustig van, integendeel. Het maakt het alleen maar erger.
Dat zien we ook terug in de videobeelden. De interventie van de verpleging zorgt voor escalatie. Het geduw en getrek geeft een toename van onrust, paniek, verzet en strijd. Het wordt dus erger gemaakt. Dan ontstaat er dus een worsteling met een hoop geduw en getrek, en dan blijven ze net zo lang drukken totdat Roelie het verzet opgeeft.

Het is belangrijk om te zien dat Roelie niet degene is die begonnen is met duwen en trekken. Het is de verpleging die voor de fysieke confrontatie kiest. Roelie was enkel boos omdat de deur niet openging.

Bij de aanleiding van dit hele gruwelijke incident hoort men zich af te vragen of dit is wat er met “gevaar” bedoeld wordt (in de wet BOPZ staat dat noodmaatregelen aangewend kunnen worden bij “ernstig gevaar voor zichzelf of anderen”).

In de videobeelden zien we dat Roelie naar de deur liep en weg wilde. Zij had op papier alle vrijheden: Volgens haar behandelplan mocht ze op elk gewenst tijdstip naar buiten, zelfs ’s nachts als ze dat zou willen.
Wat Roelie deed: Ze was onrustig, liep naar de deur, en werd boos omdat die niet openging.  De verpleging besloot toen op eigen houtje om haar vrijheid af te nemen, zonder enige vorm van proces. Zonder dat zij een advocaat kreeg, en zonder dat ze wist wat er verder zou gaan gebeuren… Roelie werd overmeesterd en eenzaam opgesloten, met zoveel geweld dat ze eraan overleed. Ze kon geen kant op. Ze kon nergens heen kruipen, en niemand aanklampen in haar laatste minuten. Ze was achtergelaten in een kansloze lege kamer die haar dood betekende. Zwaar toegetakeld door de verpleging.
(Dit zou in ieder ander beroep vermoedelijk strafbaar zijn, ook bij politie enz.)

Hoe kan het dat men dit zorg noemt?? Dit is mishandeling! Ze is doodgedrukt door de mensen van wie ze afhankelijk was op dat moment! Dat mag geen zorg genoemd worden!

Het OM zet geen vervolging omdat de officier van Justitie en het Hof vinden dat de verpleging niet schuldig is aan de dood van Roelie. Zij noemen het een tragisch incident, en “handeling uit noodweer”. Ook vinden zij dat de verpleging niet de intentie had om het overlijden van Roelie in gang te zetten, en daarom worden zij niet verwijtbaar geacht (een zeer vreemd argument, wat bij bijvoorbeeld “rijden onder invloed zonder de intentie om iemand te doden” niet opgaat).

En dat gebeurt dus allemaal in een situatie waarbij er talloze wetten, richtlijnen en veiligheidsnormen geschonden zijn.
• Roelie was een vrijwillige client, en mocht sowieso niet tegengehouden of opgesloten worden.
• Men ging direct over op dwangtoepassing en time-out. Het was geen “laatste redmiddel”.
• Er was geen “ernstig gevaar voor zichzelf of anderen” (Roelie stond immers alleen maar aan de deur te trekken…).
• Het dodelijke letsel is toegebracht door de verpleging.
• Er was geen sprake van toezicht, zelfs geen toezicht op de camera-beelden. (dus toen er echt sprake was van een levensbedreigend gevaarlijke situatie voor Roelie, was de verpleging opeens niet meer verantwoordelijk??)

Zo kan ik nog wel heel lang doorgaan. De wet- en regelgeving is op grove wijze geschonden, maar blijkbaar volgen er geen sancties. De verpleging kan dus doen en laten wat ze wil, en de client is daardoor rechtenloos. Zelfs het veroorzaken van overlijden van een client, door toedoen van de verpleging, en wat dus te voorkomen was geweest als zij deze fouten niet hadden gemaakt, wordt niet als ‘dood door schuld’ of een ander strafbaar feit gezien.

Over niet-volwaardig-meetellen gesproken; als iemands leven zomaar ontnomen kan worden … En over falende rechtsstaat; Er is geen bescherming voor ons als clienten… Wij moeten er maar mee leren leven dat de zorgverleners alle regels aan hun laars kunnen lappen, en dat zij ongestraft de dood van patienten kunnen veroorzaken?!? Hebben clienten dan geen recht op leven?? Zo kwetsbaar zijn de kwetsbaren in onze samenleving dus.

De verpleging probeerde met hun handelen wellicht om “erger te voorkomen”, maar het middel was erger dan de kwaal.

Het begon feitelijk met een meningsverschil: Roelie wilde naar buiten (wellicht om te kalmeren), maar de verpleging wilde dat niet. Wettelijk gezien had Roelie het recht om te gaan, maar de verpleging besloot om haar tegen te houden, en ontnam haar haar vrijheid.
Roelie had misschien buiten tot rust kunnen komen, misschien wilde ze even weg van het gedoe. Dat hebben we allemaal wel eens. We hebben allemaal onze eigen maniertjes, en dat maakt ons tot wie we zijn. Al die dagelijkse keuzes mbt ons doen of laten, dat geeft ons identiteit en karakter. Dat is zelfbeschikking, en dat helpt ons allemaal bij ons welbevinden; dat maakt dat je jezelf kan zijn, en dat is prettig. En in Nederland hebben de meeste mensen die vrijheid om te zijn wie ze willen zijn, en velen hebben in Nederland de kans om een leven te leiden dat bij hun levenshouding past.

Maar Roelie niet. Zij mocht niet naar buiten. Dat vond men “te gevaarlijk”.
Waarom?
Waarom was er niemand die met haar meeging naar buiten? Waarom probeerde men geen afspraken met haar te maken over haar voorgenomen uitje? Waarom is de familie niet gebeld voor ondersteuning? Of desnoods een algemene politie-patrouille om haar op de openbare weg een beetje in de gaten te houden? Waarom koos men voor een illegale en schadelijke interventie, terwijl er zeker kansen waren om een andere benadering te kiezen.

En waarom zou ze ditmaal opeens “ernstig gevaarlijk voor zichzelf of anderen” zijn, terwijl daar nooit eerder sprake van was ?? De kans is groot dat ze zich buiten beter had gevoeld, en tot rust had kunnen komen. Dan was er niets aan de hand geweest.

Maar de verpleging zag enkel risico’s en dacht niet aan de kansen. Ze zagen niet haar identiteit, maar ze zagen een “stoornis” in de vorm van een onrustige vrouw die naar buiten wilde op een ongebruikelijk tijdstip. Dat druist in tegen het orde-gevoel van de verpleging, en zij kregen blijkbaar de neiging tot “beheersing”. De onrustige vrouw mocht niet onrustig zijn: het was immers nacht, en ze werd geacht rustig te slapen. Zij mocht ook niet naar buiten: “want het was nacht en ze was onrustig” (zijn dat goede redenen??). Blijkbaar had er niemand vertrouwen in haar eigen keuze om even naar buiten te gaan, en ze werd fysiek overmeesterd, zonder dat de opties van een eventueel nachtelijk uitje besproken waren.

Op het moment van de worsteling lijkt het dan alsof we met een stel beesten te maken hebben.
Het gevoel werd uitgeschakeld. De verpleging is niet langer zorgzaam en begripvol, en Roelie wordt geacht niets te voelen van het feit dat de verpleging zo over haar grenzen heengaat. Dit is echt enorm schokkend en mensonterend. Een zeer primitieve aanpak. Het is om te huilen dat men tucht aanwend in de zorg. Dit zijn echt verwoeste mensenlevens …

Dwang is een probleem en geen oplossing!
De verpleging is doorgaans gehersenspoeld (dat gebeurt al in de opleiding) en men gelooft dat deze machtsmiddelen bij de zorg horen. De verpleging verwacht normaliter dat ze na een dwang/tucht/interventie nog steeds een goede hulpverlener kunnen zijn voor de client. Het hele fenomeen van machtsongelijkheid, onderdrukking, en verstoord vertrouwen wordt gebagatelliseerd, terwijl geweld, machteloosheid en een uitsluiting vaak sowieso al ten grondslag liggen aan psychiatrische problematiek. De kwetsbaarheid van clienten is daarom erg groot, en het machtsvertoon bij dwangtoepassing in de GGZ is daarom vaak een hertraumatisering.

In plaats van hulp wordt het dus alleen maar erger, en je word weer niet begrepen, weer niet gehoord, weer niet erkend. En als zelfs de professionals niet weten hoe ze met je om moeten gaan, waar kan je dan nog heen?? En waarom zou je praten met mensen die niets begrijpen van het lijden dat je meemaakt, en die je kwetsen?
Dwang creeert afstand tussen alle partijen, en toenemende onrust, wantrouwen, onbegrip, angst enz.: kortom een verstoorde relatie. En onbegrip en afstand leiden vaak tot een gevoel van dreiging en een grotere angst voor escalaties, aan weerszijden. En zo ontstaat een ongezonde afdelingssfeer, waarbij contact niet langer mogelijk is.

Dat lijkt hier ook te zijn gebeurd (dat komt o.a. naar voren uit de aantekening van het dagboek van Roelie over begeleiding en agressie, en de situatie waarbij er niet gepraat wordt, maar wel geweld wordt gebruikt). Het lijkt dus een “zieke setting”, waarbij de focus ligt op macht en ordebeheersing (oftewel tucht), en niet op contact en ontwikkeling (herstel-ondersteunende zorg).

De toedracht rond het overlijden van Roelie is pijnlijk herkenbaar voor velen die ooit in een GGZ-instelling hebben gezeten: de worsteling, de tucht, en ook het feit dat klachten en rechtszaken niet tot gerechtigheid leiden. In dat opzicht is de situatie (de aanleiding en toedracht) zeer zeker niet uniek. Menigeen zal terugdenken aan eigen herinneringen bij het zien van die beelden, en de worsteling die Roelie fataal werd.

Ik heb hetzelfde ook meegemaakt, en ik heb het overleefd. Vooral als jongere moet je soms echt vechten voor je leven om niet platgedrukt te worden onder het gewicht van de volwassenen. Dan ben je blij dat je kan ademen, of niet wegraakt van de pijn. En sommige verpleegkundigen zijn erg lomp. En zeker als het van kwaad tot erger gaat, dan gebruiken ze ook steeds meer dwang. Dan wordt het een vicieuze cirkel.

Ik heb dus in die zin eigenlijk geluk gehad. Ik ben een survivor of psychiatry. Die term klinkt voor buitenstaanders aanvankelijk misschien een beetje raar, maar wat er achter de muren van veel instellingen gebeurd is werkelijk verschrikkelijk. Het overlijden van Roelie is daar een schrijnend voorbeeld van.

Elk jaar overlijden er diverse mensen, terwijl ze eenzaam opgesloten zijn in isoleercellen. Ook sterven er elk jaar mensen, terwijl ze vastgebonden zijn in fixatie-banden waarin ze verstrikt raken en stikken. Ook aan dwangmedicatie overlijden mensen. En de juridische weg leidt meestal nergens heen. “niemand heeft schuld”, en dat terwijl er een causaal verband is tussen het handelen van de verpleging en bijv. Roelie’s overlijden.

Het is onacceptabel dat dwang en dwangmiddelen (opsluiting, vastbinden, dwangmedicatie enz.) in Nederland nog steeds onder de noemer “zorg” wordt geplaatst. Dwang is het tegendeel van goede zorg! Dwang maakt goede zorg zelfs onmogelijk, omdat het de onderlinge relaties verstoort.

De aflevering van Nieuwsuur laat heel duidelijk zien hoe de situatie uit de hand loopt door de interventie van de verpleging.

Geweld is nooit een oplossing. Dit mag ook absoluut geen zorg genoemd worden.
Er is een groot verschil tussen goede herstel-ondersteunende zorg, en primitieve tucht. (en van tucht krijg je geen gezonde burgers, dus dat is dubbel zo slecht).

Roelie is overleden aan primitieve tucht.

Wij accepteren dit niet! Daarom zet Actiegroep Tekeer tegen de isoleer! / Stichting Mind Rights zich al jaren in voor de afschaffing van dwang in de zorg.
Dwang en zorg zijn onverenigbaar. Zie ook www.mindrights.nl

Wij willen dit soort beelden NOOIT meer zien!

Advertenties