Advies aan Eerste Kamer inzake Verplichte GGZ: Regel zorg, geen dwang!

Aanstaande dinsdag 28 maart 2017 om 9.45 heeft de Eerste Kamer Commissie VWS samen met EK-Commissie Veiligheid en Justitie,  een technische briefing over de wetsvoorstellen over gedwongen zorg (Verplichte GGZ, Zorg en Dwang, en Forensische Zorg), zie ook: https://www.eerstekamer.nl/commissievergadering/20170328_14

De commissievergaderingen in de Eerste Kamer zijn besloten, en dus niet openbaar toegankelijk, en niet live te volgen via internet. Het is vervelend dat we niet letterlijk kunnen volgen wat er gebeurt. We kunnen enkel de agenda en de verslagen raadplegen.

Enkele weken terug, op dinsdag 7 maart 2017 was er een procedure vergadering over de wetsvoorstellen gedwongen zorg , waarbij de Eerste Kamer-commissies VWS en VenJ hebben besloten hoe de behandeling van de wetsvoorstellen door de Eerste Kamer eruit gaat zien. De wetsvoorstellen worden gezamenlijk in procedure genomen. Er komt een technische briefing op 28 maart, en er zal een deskundigenbijeenkomst worden belegd.  (Zie ook het Verslag van de Eerste Kamer over wetsvoorstellen Verplichte GGZ, Zorg en Dwang, en Forensische Zorg van 7 maart 2017, https://www.eerstekamer.nl/korteaantekening/20170307_12?dossier=vjdlhqydiwlw )

Wij hopen dat de Eerste Kamer-leden zich oprecht zullen verdiepen in dit probleem van dwang in de zorg, en dat zij niet zullen zwichten voor de druk die diverse partijen uitoefenen, om “lange discussies uit de weg te gaan, teneinde een jarenlange procedure zoals de wet BOPZ niet te herhalen” – of “om spoedig akkoord te gaan, zodat de wetgeving op een bepaalde streefdatum in kan gaan”. Dit zijn oneigenlijke argumenten die de kwalitatieve overwegingen niet behoren te beinvloeden.

Hieronder volgen in hoofdlijnen de bezwaren van Stichting Mind Rights op wetsvoorstel Verplichte GGZ.

Wetsvoorstel Verplichte GGZ gaat niet over zorg.

Wetsvoorstel Verplichte Zorg berust op verouderde uitgangspunten, waarbij dwang wordt beschouwd als een “acceptabel middel” om problematisch gedrag te hanteren. Deze visie is achterhaald, en vormt geen toekomstbestendige basis voor wetgeving.

Dwang hoort niet bij zorg
De inzichten met betrekking tot zorgkwaliteit zijn in de loop der jaren veranderd; de doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit van dwang als zorginterventie zijn achterhaald. Dwang is geen goede zorg, het kan anders. Echte zorg is aandacht voor herstel, de-escalatie en maatwerk. Dwang leidt tot meer strijd, angst, paniek, trauma’s en dus meer problemen. Dwang in de zorg is dus geen oplossing, maar een probleem. Dit voortschrijdend inzicht wordt ook door professionals in de zorg omarmd. Sinds 2006 heeft de overheid structureel geïnvesteerd in landelijke projecten voor het terugdringen van dwang in de ggz. Alle veldpartijen willen van dwang af.

Goede zorg is mogelijk
Initiatieven als het Centrum voor Consultatie en Expertise (www.cce.nl) en High/Intensive Care in de psychiatrie (www.hic-psy.nl) tonen aan dat bij moeilijk hanteerbaar gedrag een zachte, persoonsgerichte benadering veel beter werkt dan de harde hand. Elke reactie heeft een oorzaak, en het is nu juist de kunst om daar op een goede manier mee om te gaan. Echte zorg kijkt naar de mens achter het gedrag. Professionele hulpverlening is totaal wat anders dan primitieve symptoombestrijding. Er is een groeiend collectief besef in de zorg dat geweld en machtsvertoon geen oplossing bieden voor problematisch gedrag. Dwang is geen zorg, en dit nieuwe besef vormt de basis voor de toekomstige GGZ.

Dwang in strijd met mensenrechten
Ook verschillende VN-organen verduidelijken dat dwang in de zorg in strijd is met de mensenrechten, en roepen op tot volledige afschaffing van gedwongen zorg [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8].

• Wetsvoorstel Verplichte GGZ gaat niet over het verlenen van kwalitatief goede zorg, en het uitbannen van dwang. Integendeel, WVGGZ faciliteert dwang in de zorg, en is dus in strijd met moderne zorginzichten en actuele mensenrechtenstandaarden.

 

Regel zorg, in plaats van dwang!

Er is een verandering nodig. Dwang helpt niet. En wetsvoorstel Verplichte GGZ voldoet niet aan de eisen van deze tijd. Wat dan wel?

“Out of the box”
Veel personen komen niet verder dan een zeer beperkte ‘zwart-wit’-benadering ten aanzien van psychosociale crisissituaties, met enkel twee mogelijkheden: ofwel gedwongen behandeling (mishandeling), ofwel niets doen (verwaarlozing). Dit is simpelweg geen volledig beeld. Tussen deze twee extremiteiten ligt nog een grotendeels onontdekte wereld van mogelijkheden voor echte ondersteuning en echte geestelijke gezondheidszorg, met aspecten als: vertrouwensbasis, de-escalatie, preventie, presentie, en persoonlijk contact.  In de praktijk vergt een dwangvrije benadering echter meer tijd, aandacht, vaardigheden en flexibiliteit van hulpverleners.

Zorgtekort is oorzaak van dwang
Echter, in de huidige, reguliere GGZ voorzieningen zijn tijd, persoonlijke aandacht en flexibiliteit helaas nog altijd schaars, met name in complexe en/of acute situaties, waardoor hulpverleners vervolgens uit onmacht hun toevlucht zoeken in onwenselijke “noodmaatregelen” zoals dwang.  Dit is geen zorg, maar beheersing. Om de toevlucht naar dergelijke “noodmaatregelen” te voorkomen, dient het zorgtekort opgelost te worden, oftewel: het implementatie-gat voor dwangvrije zorg dient gedicht te worden. Dwang in de zorg mag niet blijven voortbestaan.  Goede zorg is mogelijk en dient met grote urgentie gerealiseerd te worden, teneinde dwang uit te bannen.

“Laatste redmiddel” is onrechtvaardig
Dwang wordt onder Wetsvoorstel Verplichte GGZ als “laatste redmiddel” beschouwd, en daardoor wordt het argument: “het kan nu niet anders”  gezien als een rechtvaardiging voor dwangtoepassing. Feitelijk is het resultaat van deze constructie dus, dat onder WVGGZ dwang “legaal” is mits er een zorgtekort is, en alternatieven niet beschikbaar zijn. En dit terwijl talloze dwangvrije alternatieven op zich wel bestaan, maar niet ter plekke gerealiseerd zijn, en daardoor dus niet beschikbaar. Bij een gebrek aan goede zorg, kan dwang worden ingezet. De client wordt hierbij genadeloos hard de dupe van wanbestuur in de zorg.

Het is veelvuldig aangetoond dat dwang onnodig is, mits er voldoende geinvesteerd wordt in alternatieven.

• In plaats van het faciliteren van dwang via wetsvoorstel Verplichte GGZ, is er wetgeving nodig die alternatieven realiseert en actief transitiebeleid voert, van dwang naar zorg.

WVGGZ lost geen zorgtekorten op
Het wetsvoorstel Verplichte GGZ regelt een procedure, maar regelt geen zorgvoorzieningen. In de praktijk blijft het zorgaanbod dus hetzelfde, ook in crisissituaties. Aangezien men onder de wet BOPZ vast ook wel de intentie had om dwangtoepassing tot een minimum te beperken, is het de vraag hoeveel verschil de veranderde procedure onder WVGGZ in de praktijk zal maken, wanneer er niets veranderd aan het zorgaanbod en de tekorten blijven bestaan (of mogelijk zelfs verergeren). Of de beoogde dwangreductie onder WVGGZ gerealiseerd zal worden is dus zeer de vraag.

Reikwijdte van dwang
De criteria voor en doelen van verplichte zorg (in hoofdstuk 3 WVGGZ) zijn verruimd. Ook het scala aan dwangtoepassing en de doelgroep zijn verruimd. Een verruiming van dwangmogelijkheden leidt vermoedelijk niet tot een afname van dwang (Er is eerder een toename te verwachten).

Zorg gaat om welzijn. Het doel van de zorg is niet: Kwetsbare mensen ruw behandelen, maar het doel is: goede zorg verlenen in crisissituaties. De werkelijke hoofdvraag voor wetgeving mbt zorg in crisissituaties zou moeten zijn:  “Hoe te voorzien in een goed zorgaanbod in crisissituaties dat dwang overbodig maakt?” 

Maar helaas gaat Wetvoorstel Verplichte GGZ enkel over het toestaan van een breed scala aan dwangmaatregelen. (artikel 3.2.2) De opsomming van mogelijkheden voor gedwongen zorg, onder artikel 3.2.2, heeft niets met kwalitatieve GGZ te maken. Het lijkt meer op een politie-protocol…

Geen rechtsbescherming

Dwang is geen bescherming, maar mishandeling.
Het argument dat specifieke wetgeving over dwang in de zorg een betere rechtspositie geeft aan kwetsbare mensen met een diagnose of beperking is onjuist. Wetsvoorstellen die dwang in de zorg mogelijk maken, het ontnemen van rechten faciliteren en het ‘toestaan’ om kwetsbare mensen op een ruwe wijze te behandelen vanwege een tekort aan goede zorg, druisen in tegen de huidige kennis, tegen sociale opvattingen en tegen actuele burgerrechten. Dat is het tegenovergestelde van bescherming en zorg.

Stereotypering
De procedure onder WVGGZ berust niet op “waarheidsvinding”. De afweging over wel/geen vrijheidsbeperking wordt gemaakt op basis van “het bestaan van een psychiatrische diagnose” en “toekomstig risico”, en een “causaal verband tussen de stoornis en het gevaar”.  Al deze zaken zijn niet bewijsbaar, maar berusten op interpretatie van o.a. behandelaars. Verdediging tegen dergelijke etikettering is dan ook nauwelijks mogelijk, want er is geen bewijslast, maar het is woord tegen woord. Stigma speelt hierbij een grote rol. Beroepshalve kopieert de rechter doorgaans het oordeel van de psychiater. De rechterlijke macht draagt immers geen witte jas. En de client komt wellicht wat paniekerig over…. De rechtelijke beslissing tot wel/geen vrijheidsbeperking berust uiteindelijk hoofdzakelijk op stereotypering.

De terminologie onder wetsvoorstel Verplichte GGZ is gewijzigd van “het voorkomen van ernstig gevaar” (BOPZ) naar “het voorkomen van ernstig nadeel voor de client”,  hetgeen een verkapte herintroductie van het paternalistische “bestwil-criterium” uit de Krankzinnigenwet uit 1970 is. Ook voor “toekomstig nadeel” is geen bewijsvoering mogelijk, en wordt er (onterecht) uitgegaan van een soort lineair oorzakelijk verband tussen een “stoornis” en “nadelig effect”, waarbij men preventieve opsluiting legitiem acht, terwijl dit in strijd is met alle rechtsbeginselen.

Ontnemen van handelingsbevoegdheid
Ook de herhaalde passage in wetsvoorstel Verplichte GGZ mbt het ontnemen van handelingsbevoegdheid “indien de zorgverantwoordelijke betrokkene niet in staat acht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake…” getuigt van subjectiviteit bij de besluitvorming, waarbij opgemerkt dient te worden dat het ontnemen van handelingsbevoegdheid een fundamentele schending is van de mensenrechten. Elk mens heeft het recht om zelf te beschikken over zijn/haar levensweg. En: nee is nee, dat geldt voor iedereen. Het is niet aan een zorgverlener om te oordelen over anderen. Zorg moet gaan over herstel, niet over afkeuring en uitsluiting. Zorg dient nou juist inclusie te ondersteunen.

Verdediging
Door stigma en stereotypering wordt de mening van een client vaak niet serieus genomen, en ten onrechte beschouwd als een “symptoom van een stoornis” (diagnostic overshadowing). Het weigeren van een GGZ-behandeling wordt vaak als “gebrek aan ziekte-inzicht” bestempeld ( “niet in staat tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake”), terwijl mensen vele redenen kunnen hebben om de huidige GGZ (of andere zorg) te mijden, en eigenlijk recht hebben op vrije keuze.

Aangezien dwang als “laatste redmiddel” wordt beschouwd, wordt het argument: “het kan niet anders”  gezien als een rechtvaardiging voor dwangtoepassing. Dwang is “legaal” mits er een zorgtekort is. Dit is op zichzelf uiteraard al niet rechtvaardig.

Vervolgens is het juridisch gezien aan de client om het tegendeel te bewijzen. Dus de client dient – ook tijdens een crisissituatie- een soort zorg-expert te zijn om zich te kunnen verdedigen en te bewijzen dat er WEL alternatieven zijn. Of de client moet kunnen “bewijzen” dat er geen sprake is van gevaar, of geen stoornis, of geen causaal verband. (echter, de daadwerkelijke bewijslast bestaat niet, omdat het over subjectieve diagnoses en hypothetisch gevaar gaat). Het blijft dus woord tegen woord, en de kans dat de client het meningsverschil wint is enorm klein, aangezien de uitsluiting mede vanwege de geschiedenis enorm diep geworteld is in de huidige GGZ en politiek.

Klachtenprocedures
Klachten indienen is doorgaans ook niet mogelijk, omdat de wetgeving dwangtoepassing toestaat, en dit niet als “overtreding” beschouwd.  Ervaringen van cliënten en naasten wijzen uit, dat klachtenprocedures van instellingen vrij structureel niet tot een gewenst resultaat leiden.

In de praktijk zijn clienten doorgaans rechteloos: Er is geen bescherming van de persoon, geen toegang tot rechtsspraak, beschadigende praktijken zijn “toegestaan”, “voldoen aan de norm” en worden op grote schaal gefaciliteerd door de huidige wetgeving. Succesvol klagen over een behandeling is vrijwel onmogelijk.

• De constructie van wetsvoorstel Verplichte GGZ werkt onrecht in de hand, en is niet vernieuwend genoeg om rechtsbescherming te bieden aan cliënten.

 

*

Conclusie

Problemen in de zorg dienen aangepakt en oplost te worden, ipv gefaciliteerd door wetgeving zoals wetsvoorstel Verplichte GGZ. Het implementatie-gat voor dwangvrije zorg dient gedicht te worden. Dwang in de zorg mag niet blijven voortbestaan.  Goede zorg is mogelijk en dient met grote urgentie gerealiseerd te worden, teneinde dwang uit te bannen. Wat nodig is, is zorg, geen dwang.

Wetsvoorstel Verplichte GGZ biedt geen daadwerkelijke rechtsbescherming aan cliënten, en draagt niet bij aan het uitbannen van dwang, of de beoogde transitie van dwang naar zorg. Wetsvoorstel Verplichte GGZ is gebaseerd op verkeerde, achterhaalde denkkaders, en dient vervangen te worden door een wetsvoorstel dat goede zorg in crisissituaties regelt. Nederland heeft de potentie om een toonaangevend land te zijn als het gaat om een zorgzame omgang met moeilijke crisissituaties. Wat nodig is, is een strategisch transitiebeleid om  de toevlucht naar “noodmaatregelen” te voorkomen, en het zorgtekort op te lossen.

Wetgevers: Regel zorg in plaats van dwang!

 

N.B. De punten uit het bovenstaande pleidooi zijn ook relevant voor de samenhangende wetsvoorstellen: wetsvoorstel Zorg en Dwang, en wetsvoorstel Forensische Zorg.

De tekst van wetsvoorstel Verplichte GGZ is te vinden op: https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20170214/gewijzigd_voorstel_van_wet_4/document3/f=/vkciem6a4lzx.pdf

 

Aanvullende bronnen en referenties:

[1] UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD)

[2] CRPD General Comment no. 1 on CRPD article 12 Equal Recognition before the law

[3] CRPD Guidelines on CRPD article 14 Liberty and Security of Person

[4] Oproep van 2 Speciale VN-rapporteurs “Dignity must prevail – an appeal to do away with non-consensual psychiatric treatments” World Mental Health Day, 10 October 2015

[5] A/HRC/22/53 Special Rapporteur on Torture, Juan E Mendez, Torture in health care settings (2013)

[6] Communicatie aan de Nederlandse Staat door de Speciale VN-Rapporteur inzake Marteling en andere Wrede, Inhumane of Onterende Behandeling of Bestraffing en de Speciale VN-Rapporteur inzake het Recht van Iedereen op het Genot van de Hoogst Haalbare Standaard van Fysieke en Geestelijke Gezondheid, okt 2013: AL Health (2002-7) G/SO 214 (53-24) NLD 2/2013, https://spdb.ohchr.org/hrdb/24th/public_-_AL_Netherlands_08.10.13_(2.2013).pdf

[7] CAT/C/NLD/CO/5-6, CAT Concluding Observations on the Netherlands

[8] A/HRC/34/32 UN OHCHR 2017 thematic report on Mental Health and Human Rights