verslag HIC platformbijeenkomst Soest

Op woensdagmiddag 1 oktober 2014 was ik in Soest voor de platformbijeenkomst van High en Intensive Care (HIC, www.hic-psy.nl )

Voor meer info over het basisbegrip van HIC, zie https://tekeertegendeisoleer.wordpress.com/2014/06/11/hic-congres-5-juni-2014-nooit-meer-eenzame-opsluiting/

 

Om 13.00 werden we allemaal welkom geheten door Tom van Mierlo, voorzitter Stichting HIC. Hij vertelde over hoe het in de jaren 60 heel normaal was om je kind in een ziekenhuis achter te laten, en het kind weer op te halen als het beter was. Tegenwoordig is dat anders, en beseffen we dat je een patient niet eenzaam met wat medicatie kan achterlaten tijdens de herstelperiode. Maar helaas bestaat het nog wel. Er zijn zelfs nog opname-afdelingen die in de eerste week geen familie toelaten, en de tweede week 1x, en als dat goed gaat, dan mag het in de 3e week meer. Dit kan echt niet meer.

Deze middag is bedoeld om samen te kijken naar de verdere ontwikkeling van HIC, want de HIC is immers een doorontwikkelings-model.

 

Het programma begon met 6 korte presentaties in TedX-achtige stijl, bedoeld ter inspiratie voor de doorontwikkeling van kwalitatief goede zorg.

De eerste bijdrage ging over: HIC Jeugd: samenwerken is de sleutel –door Pierre Herpers, kinder- en jeugdpsychiater van Karakter (expertisecentrum kinder- en jeugdpsychiatrie) in Zetten. Hij haakte aan op de introductie van Tom van Mierlo:  In een somatisch ziekenhuis, en zeker de IC, is het niet meer gebruikelijk om je kind achter te laten en pas weer op te halen als het weer beter is. En dit hoort ook niet meer plaats te vinden in de GGZ. Vroeger dacht men dat langdurige zorg op klinische afdelingen behoorde bij goede zorg, maar dat is veranderd. Tegenwoordig beseft men dat de leefomgeving betrokken moet worden bij het herstelproces. De meeste long-stay afdelingen moeten sowieso worden gesloten vanwege politieke besluiten.

In Zetten heeft men deze opdracht uitgevoerd, en 3 klinische locaties zijn gesloten. Tegenwoordig ligt de focus op intensieve zorg, met enkel opname voor de meest-acute fase, zo kort mogelijk. De meeste aandacht gaat uit naar Intensive Home Treatment (IHT). IHT komt uit Zweden, en er is wellicht niet zo’n groot verschil met FACT-Jeugd. Bij IHT komen de sociotherapeuten meerdere keren per week enkele uren bij een gezin in huis, om zorg en ondersteuning te bieden op de vlakken die nodig zijn. De ervaringen met IHT zijn zeer goed. Er is nu alleen nog een crisis-afdeling in Zetten. De crisis-afdeling is een HIC (gefocust op intensieve zorg), en de maximale opnameduur is 2 weken.

In de praktijk bleek het lastig om de HIC en de IHT tegelijkertijd naast elkaar op te zetten, omdat het idee van een intensieve opname-afdeling (HIC) niet echt aansloot binnen de visie van de Intensieve thuisbehandeling (IHT), waarbij crisis, agressie en preventie wordt beschouwd als een heel proces dat juist in samenhang met de omgeving moet worden gezien. Een opname koppelt het systeem los, en past dus niet zo goed bij de IHT-visie.

In Zetten is dit behandelvisie-probleem opgelost door intensieve interne samenwerking tussen de HIC en de IHT. De teamleden kunnen rouleren tussen HIC en IHT, en elke HIC-opname gaat gepaard met een intensief ambulant traject (IHT) met naastbetrokkenen en ketenpartners. De zorg is gericht op ontslag en verdere thuisbehandeling. In de jeugdpsychiatrie betekent dit o.a. nauwe samenwerking met alle gezinsleden, bureau Jeugdzorg, en ook met scholen: Men heeft bijv. contact met 60 scholen in de regio om geschikte plaatsen te kunnen vinden, want ook het interne schooltje in de jeugd-ggz is afgeschaft. De inzet van de hulpverlening is dus vooral gericht op thuisbehandelen, waarbij de omgeving betrokken wordt. Dit vraagt om flexibiliteit en veerkracht van de hulpverleners.

Verpleegkundigen, clienten en ouders zijn erg tevreden over de IHT. Het is te zien dat het aantal incidenten met agressie sterk is afgenomen. Er is nu nog 1 separeer op de crisis-afdeling (en die is al lang niet meer gebruikt). Na de nieuwbouw is er straks 1 EBK (Extra Beschermde Kamer) , en de verwachting is dat ook deze niet of nauwelijks gebruikt zal gaan worden…

 

Ik vond het -uitgezonderd de opmerking over de separeer en EBK voor kinderen en jeugd- toch een positief verhaal, en ik ben blij dat er een cultuuromslag aan het plaatsvinden is in de jeugd-ggz. Ik geloof wel dat IHT echt een stap in de goede richting is.

 

 

 

De tweede spreker was Niels Bouwhuis, verpleegkundig specialist bij GGZ Breburg. Hij vertelde over Werken met crisissignaleringsplannen op de HIC. Een crisissignaleringsplan houdt in dat de waarneembare signalen in kaart worden gebracht, met daarbij de dingen die goed zijn om spanningsopbouw te voorkomen. Daarmee kan men agressie en incidenten voorkomen. Bovendien is het nodig voor goede zorgverlening  dat er een veilig werkklimaat is, waarin ook de client zich veilig voelt. Het crisissignaleringsplan is persoonlijk, en wordt gezamenlijk opgesteld met de triade van client, naasten en hulpverlener(s).

Nu heeft de Inspectie (IGZ) onlangs na een bezoek aan GGZ Breburg besloten dat er voor elke client een crisissignaleringsplan moet zijn op de eerste dag van opname op de HIC. Maar in de praktijk is dit lastig bij nieuwe clienten, want het crisissignaleringsplan vraagt om gedegen voorbereiding, contact en samenwerking, en men wil niet dat het crisissignaleringsplan een simpel papiertje zonder persoonlijke diepgang is.

Bij GGZ Breburg heeft men geprobeerd om zowel aan de IGZ-eisen en kwaliteits-eisen te voldoen, door een stapsgewijze aanpak. Allereerst heeft men goed gekeken naar de oorzaken van interventies en agressie. Dat zijn globaal in 2 groepen: de interactie-oorzaken en de persoonlijke intrinsieke oorzaken (zoals boosheid, verdriet, angst en suicidaliteit), die allemaal kunnen leiden tot incidenten en interventies. Bij GGZ Breburg heeft men nu voor elk van deze scenarios een standaard-crisissignaleringsplan gemaakt, waarmee gestart kan worden op de eerste dag van opname. Dat plan wordt daarna steeds meer op maat gemaakt. Zo kan men op de eerste dag direct beginnen met een basis-crisissignaleringsplan (IGZ-eis), dat vervolgens nadere invulling krijgt met de nodige zorgvuldigheid (aandacht voor kwaliteit).   Niels vroeg zich af hoe hier in andere instellingen mee werd omgegaan.

Het gebruik van crisissignaleringsplannen is een goede basis voor de hulpverlening, en draagt bij aan een hoge doorstroming van clienten in de HIC-opname. Dit brengt overigens voor verpleegkundigen een enorme uitdaging met zich mee: De signalen moet je immers uit je hoofd kennen, en de wenselijke reacties ook. Een opname duurt gemiddeld nog maar ca 20 dagen, dus dit vraagt behoorlijk veel energie van de hulpverleners.

 

 

 

De derde presentatie riep bij mij wat meer zorgen op.

Jeroen Terpstra , psychiater, hoofd en vicedirecteur van GGZ Centraal sprak over “Snelle doch zeer zorgvuldige diagnostiek”. Hij vertelde dat het belangrijk was dat psychiaters niet enkel dossier-informatie krijgen, hetgeen een vertekend beeld kan opleveren. Psychiaters moeten ook daadwerkelijk de client kunnen zien ivm non-verbale signalen. Omdat 60% van de opnames buiten kantooruren plaatsvindt, is er meestal geen psychiater bij het eerste contact met de client, en krijgt de psychiater enkel een verslag.

Als oplossing hiervoor wil men nu 3-10 minuten van het eerste contact met de hulpverleners op video opnemen, om op basis daarvan tot een “betere beoordeling en beter advies” te komen. Ook kan men gezamenlijk terugkijken op de situatie en de gemaakte keuzes bespreken. Er is een mobiele camera-zuil (een soort paaltje) waarme bijvoorbeeld de crisisdienst een beoordelingsgesprek in de thuissituatie kan vastleggen. Hierdoor zouden diagnoses betrouwbaarder en transparanter worden. De video wordt bewaard in het Elektronisch dossier (EPD) met de gebruikelijke bewaartermijn voor behandelzaken, en is toegankelijk voor alle betrokkenen bij de behandeling.

 

Ik kreeg eerlijk gezegd echt een akelig gevoel bij dit plan. Mijn zorgen: een momentopname wordt nu nog meer bepalend in diagnostiek, een video-fragment kan enorm suggestief en stigmatiserend zijn, (de context is niet in beeld), pijnlijke persoonlijke prive-ervaringen (bijv. breekmomenten) kunnen door allerlei verschillende professionals keer op keer worden bekeken, en de vastgelegde ervaring slijt niet weg uit het computergeheugen.

Het argument dat gemaakte keuzes (bijv. gedwongen opname) beter ge-evalueerd kunnen worden met een video-fragment uit het eerste gesprek, overtuigt mij ook helemaal niet, integendeel. Want als “juridische beordeling” het doel wordt van de video-registratie, dan is het vrij eenvoudig voor een hulpverlener om clienten die toch al kwetsbaar zijn eerst onrustig te maken, om vervolgens een interventie te legitimeren met een losgerukt fragment. Dat is geenszins een waterdicht systeem. Ik vind het dus nogal een schijn-maatregel. En bovendien:  Waarom zou een psychiater niet buiten kantoor-uren kunnen werken, dan is die hele camera niet nodig….

 

 

 

De vierde presentatie was van mij, Jolijn Santegoeds, over internationale ontwikkelingen mbt dwang in de GGZ. Ik vertelde dat ik nergens ter wereld zo slecht behandeld ben als in GGZ, en dat is natuurlijk geen goede recensie voor de zorg. Het is goed dat er nu een bewustwording is dat dwang niet bij zorg hoort. Die bewustwording beperkt zich niet tot Nederland: Ook de Verenigde Naties stellen dat dwangtoepassing niet bij zorg hoort en verboden moet worden. Er zijn inmiddels een aantal nieuwe internationale normen, waarvan ik 3 hoofdlijnen zal toelichten:

 

Ten eerste is er sinds 2006 een nieuw VN-verdrag voor de rechten van personen met beperkingen (CRPD). Dit verdrag is leidend in vrijwel alle internationale beleidslijnen. Het VN-verdrag benadrukt dat de universele mensenrechten ook gelden voor mensen met een beperking of diagnose. Een diagnose mag niet leiden tot minder zeggenschap, minder vrijheid, of bijv. wrede, inhumane of vernederende behandeling. Dit verdrag is inmiddels door nagenoeg alle EU-landen geratificeerd, echter nog niet door Nederland. Dat is bijzonder vreemd, gezien de Nederlandse traditie met mensenrechtenverdragen. De Nederlandse overheid benoemt ook nog eens allerlei uitzonderingen op dit verdrag. Ook dat is onbegrijpelijk.

 

Ten tweede, sinds de totstandkoming van het VN-verdrag voor de rechten van personen met beperkingen, zijn ook andere VN-organen in beweging gekomen tegen dwang in de zorg. Dit geldt bijvoorbeeld voor het VN-mandaat tegen foltering en andere wrede, inhumane of vernederende behandeling of bestraffing. De definitie van foltering of marteling houdt in: “iemand hardhandig dwingen om te veranderen – met medewerking van de Staat”. Dwang in GGZ valt onder marteling en andere wrede, inhumane of vernederende behandeling of bestraffing, en krijgt daarom aandacht van het VN-mandaat tegen foltering (CAT-committee en de VN Special Rapporteur on Torture)

In 2013 verscheen er een rapport van de huidige VN-Special Rapporteur, Juan E Mendez, getiteld: Torture in Health Care Settings. Daarin wordt alle dwang in de zorg die pijn of lijden veroorzaakt benoemd als mensenrechtenschending, en er wordt opgeroepen tot een absoluut verbod op dwang in de zorg.  Ook het CAT-Committee  benadrukte bij de evaluatie van de Nederlandse mensenrechtensituatie in 2013 de bezorgdheid rond de mensenrechten bij dwang in de Nederlandse GGZ.  En in 2014 stuurde de VN-Special Rapporteur on Torture een brief gericht aan de Nederlandse overheid, waarin opnieuw bezorgdheid wordt geuit over dwangtoepassing in de Nederlandse GGZ, en verzocht wordt om een onderzoek.  De Nederlandse Staat reageerde echter afwijzend op het verzoek van VN Special Rapporteur, en blijkt de signalen te negeren. Dit is opnieuw een reactie die niet bij de Nederlandse mensenrechtentraditie past.

 

Ten derde: Er is ook nog een recht op hoogst haalbare standaard van fysieke en geestelijke gezondheid. Dat recht is beschreven in meerdere mensenrechtenverdragen. Dit impliceert een recht op de beste zorg. Maar de zorg schiet op veel plekken nog steeds tekort, en is nog lang niet optimaal geregeld. Het kan veel beter, maar wederom laat de overheid het afweten, en gaat ondertussen verder met de wetsvoorstellen Verplichte GGZ, en Zorg en Dwang, en verdere bezuinigingen in GGZ.

 

Al met al lijkt er dus sprake van een trend in de overheidspolitiek, met als rode lijn: afwijzing van de VN-normen. Dat is echt heel erg. Er worden nu dus mensenrechten geschonden in de Nederlandse GGZ!! Dat mag niet blijven bestaan. Wellicht is het afwijzende overheidsstandpunt de reden dat deze nieuwe normen nog onbekend zijn bij de hulpverleners.  En de vraag is of we dit accepteren. Het lijkt me dat de GGZ haar werk niet goed kan doen op deze manier.

Voor hulpverleners is het belangrijk om te beseffen dat de mate van beschaving bepaald wordt door de behandeling van de meest kwetsbare burgers. En het is de praktijk die telt. Het zijn dus de handen van de hulpverleners die het verschil kunnen maken. Mijn oproep is dan ook:  Stop met dwang, en werk aan alternatieven. Het is tijd voor actie.

 

Het was een vrij heftige presentatie, en de zaal leek geraakt. Na afloop kwamen er nog een aantal mensen naar me toe met de vraag: Wat kunnen we nu concreet doen, morgen op het werk? (die waren dus direct al gemotiveerd). Ik benadrukte dat verdere ontwikkeling van goede zorg nog steeds hard nodig is. De ontwikkeling van HIC is een goede stap op weg, maar er zijn nog steeds veel mogelijkheden die onderbenut blijven, zoals bijv. de Crisiskaart en Eigen Kracht-conferenties. Er is nog steeds veel te verbeteren in de zorg. Volgens mij heb ik de aanwezigen wel gemotiveerd tot verdere inspanningen, en aangespoord dat zij zich niet de kaas van het brood moeten laten eten door de politiek.

 

Achteraf heb ik ook onze petitie naar alle deelnemers verstuurd:
Wetgevers: Regel zorg in plaats van dwang in de GGZ:
https://secure.avaaz.org/nl/petition/Aan_de_Voorzitter_en_de_leden_van_de_Tweede_Kamer_der_StatenGeneraal_Wetgevers_Regel_zorg_in_plaats_van_dwang_in_de_GGZ_3/

 

 

 

Daarna was het woord aan Karin Artz, beleidsmedewerker van GGz Eindhoven, over technologische innovatie op de HIC. Het ouderwetse separeren, waarbij de client eenzaam wordt achtergelaten in een kille ruimte en waarbij het volledige contact verbroken wordt is niet meer van deze tijd.

Bij GGz Eindhoven is er geinvesteerd in technologische mogelijkheden die de opsluiting moeten verzachten, zoals speciale verlichting en een groot touch-screen met mogelijkheden voor de licht-instellingen, muziek, spelletjes en communicatie.  De technologie kan ook uitgeschakeld worden “als het nodig is om de regie even over te nemen”. Men is nog op zoek naar de balans, niet overprikkelen, en ook niet onderprikkelen. Karin pleitte dat technologie kan bijdragen aan herstel, als het op de juiste manier wordt ingezet.

Persoonlijk vind ik het hele touch-screen een stom idee. Ik geloof niet in “humane dwang”.  Ik denk niet dat technologie de oplossing is voor de problemen in de ggz. Volgens mij ligt de echte oplossing in echt persoonlijk contact, met diepgang. Misschien is de technologie wel een tastbaar symbool dat de visieverandering ondersteunt: de tijd van ouderwets separeren is echt voorbij, en goede zorg mag wat kosten. Dat is de enige positieve waarde die ik kan ontdekken aan die hele technologische hype in de ggz.

 

 

 

De laatste presentatie was weer wel interessant: over de Inzet van ervaringsdeskundigheid in de keten van crisisinterventie, door Henriette aan de Stegge (ervaringsdeskundige) en Monique Coolen (adviseur In voor zorg!) van GGZ Oost-Brabant.

Vroeger was separatie niet bespreekbaar en beleefde de client een eenzaam trauma. Tegenwoordig is dat anders. Bij GGz Oost-Brabant komt er na een dwang- en drangmaatregel een ervaringsdeskundige praten met de client, om te achterhalen hoe de client dit beleefd heeft, en wat er verbeterd kan worden bij een eventuele volgende crisissituatie. De evaluatie helpt de client bij het verwerken van de ervaring en draagt bij aan het verbeteren van de zorg. De uitkomsten van de evaluatie kunnen confronterend zijn voor de hulpverleners. Terugkoppeling aan de verpleging gebeurt elke week, en het is per team verschillend in hoeverre men open staat voor deze feedback. Enkele concrete bevindingen zijn bijvoorbeeld dat een opname voorkomen had kunnen worden door meer tijd te nemen, en stress te voorkomen. En een client die voorheen veel in de separeer zat, gebruikt nu een verzwaringsdeken, en voelt zich daar veel veiliger en prettiger bij.  Veel clienten blijken ook onwetend over de vele behandelmogelijkheden, rechten en alternatieven in de zorg, en een ervaringsdeskundige kan dan bijv.  voorlichting geven. De ervaringsdeskundige staat naast de client, en helpt om bruggen te bouwen. Dat houdt de verpleegkundigen scherp. Door de evaluaties en intensieve communicatie met de client weten de ervaringsdeskundigen goed wat er binnen de zorgrelatie speelt, en kunnen belangrijke thema’s gesignaleerd worden. De inzet van ervaringsdeskundigen helpt bij het verminderen van dwang en het verbeteren van de zorg.

 

 

De presentaties gaven mij ook stof tot nadenken, vooral omdat ik niet alle ontwikkelingen toejuich, zoals bijvoorbeeld de hype van technologie. En sommige dingen klinken wel mooi, maar de praktijk kan weerbarstig zijn. Mijn bezoek aan de HIC-unit bij GGzE blijft me ook nog altijd bij. Daar werd ik niet vrolijk van (zie mijn verslag op https://tekeertegendeisoleer.wordpress.com/2012/10/07/high-care-unit-van-ggze-brengt-me-van-mijn-stuk/ )  Dus ik vraag me af hoe de mooie presentaties over intensieve thuisbehandeling zich verhouden tot de ware praktijk. (Ik ben uitgenodigd om eens in Zetten te komen kijken).  Ik ben benieuwd en enigszins bezorgd mbt de praktijk.

Maar al met al, behalve de (zieke) trend van camera’s en touch-screens, zie ik ook een (gezonde) visie-verandering mbt contact, gelijkwaardigheid en crisispreventie die hopelijk niet meer stopt, en die de zorg echt beter gaat maken. Ik krijg dus nog steeds hoop van bepaalde ontwikkelingen binnen het HIC-model. En ik blijf het nauwlettend volgen.

 

 

Na de pauze hadden we de keus uit 5 workshops. Ik ging naar de workshop over Jeugd, waarbij nog dieper werd ingegaan op de stapsgewijze benadering van intensieve thuisbehandeling (IHT) en de crisis-afdeling (HIC). Bij de HIC-unit voor jeugd wil men dat er de eerste 48 uur een van de ouders aanwezig is, en ook blijft slapen.  Bij jeugd is de problematiek immers vaak verweven met de opvoedingssituatie. Het verblijf van gezinsleden op de afdeling geeft nieuwe uitdagingen in de dagelijkse gang van zaken op de afdeling, en men loopt tegen nieuwe situaties aan, zoals het gedrag van ouders (mag die bijv. ’s avonds een wijntje drinken op de afdeling?). Ook zijn er organisatorische uitdagingen zoals financien (extra matrassen en maaltijden), en de verwachtingen van ketenpartners die nog in het klassieke instellingsdenken zitten, waarbij ze denken dat een instelling “met slechts enkele bedden”  geen clienten in nood kan aannemen.  Het concept van thuisbehandeling vraagt ook bij veel ketenpartners om een visie- en rolverandering (bijv. bij scholen), en het is een uitdaging om dat te realiseren.

 

Het HIC-model werkt alleen als de IHT (thuisbehandeling) goed werkt. De IHT empowert het hele systeem, waardoor opname voorkomen kan worden, en er maar weinig bedden zijn op de HIC-unit. De HIC-unit werkt alleen als er nauw wordt samengewerkt met de IHT, en er direct wordt gewerkt aan de ondersteuning die nodig is voor ontslag en terugkeer naar huis.  Dat is de basis van het HIC-model.

 

Ik vond het weer een interessante dag. Het is voelbaar dat we midden in een ontwikkeling zitten, waarbij men zoekend is. Maar ik heb het gevoel dat er wel steeds meer richting ontstaat. Het zou zo mooi zijn als de puinhoop in de GGZ nu eindelijk eens echt opgeruimd wordt. Het is echt fijn om hulpverleners tegen te komen die dit snappen en zich hiervoor inzetten. Dat geeft echt hoop voor ons allemaal, want niemand wordt blij van dwangtoepassing. Zoals gezegd, ik blijf de ontwikkeling van het HIC-model nauwlettend volgen. Het is best spannend om te zien wat hier nou echt uit gaat komen.

 

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s