Uitgebreid verslag: Dwangtoepassingen in de psychiatrie

Op woensdag 21 mei 2014 ging ik naar congrescentrum de Reehorst in Ede voor het congres: Dwangtoepassingen in de psychiatrie – Belangrijke veranderingen voor de praktijk. (zie ook: http://www.sympopna.nl/ddp.html ). Het was een lange dag, waarbij veel informatie, actuele trends en cijfers mbt dwangtoepassing werden besproken. Hieronder volgt een verslag met een uitgebreide informatie over de actuele stand van zaken, cijfers en ontwikkelingen op het gebied van dwangtoepassing in de GGZ in Nederland.

Ik had het congres zelf min of meer per toeval ontdekt via mijn achterban, en had vreemd genoeg geen officiele aankondiging of uitnodiging ontvangen (terwijl er wel een workshop over het inzetten van Eigen Kracht-conferenties op het programma staat; mijn idee). Aanvankelijk zou ik dus als ervaringsdeskundige bezoeker (vrijwilligerswerk) 295 euro entree moeten betalen, maar na enige mailtjes over en weer heeft het LPGGZ (www.platformggz.nl ) mij gelukkig op de gastenlijst gezet, en kon ik zonder te betalen toch participeren. Dergelijke hoge entreeprijzen zijn bij elk congres weer een drempel voor clientenparticipatie.

Om 9.30 opende de dagvoorzitter Niels Mulder het congres.

De eerste spreker was dhr. Tunahan Kuzu, Tweede Kamer-lid voor de PvdA. Hij benadrukte dat het positief was dat congressen zoals dit dwangtoepassing bespreekbaar maken, want daardoor is verbetering mogelijk. De variatie in de toepassing van dwang door het land heen is zorgwekkend, maar geeft ook aan dat er ruimte is om dwang samen te voorkomen. Dwang is een ingrijpende beperking van de autonomie en de ergste en vergaande maatregel in de zorg die er is. “Dwang in de psychiatrie laat je nooit meer los”. Een cultuurverandering betekent hard werken en zorgen dat alle neuzen dezelfde kant opstaan. Er is eigenlijk al een cultuurverandering op gang gekomen: Dwang is bespreekbaar en we proberen te leren van fouten, zoals de behandeling van Brandon. De Tweede Kamer was geschokt en vond deze behandeling niet te rechtvaardigen. Voor Brandon kwam deze bezorgdheid te laat, want hij heeft al een trauma, maar de PvdA wil dat dit nooit meer gebeurd. En Brandon was niet de enige. Er was ook nog Alex Oudman, die geen behandeling kreeg, enkel eten en drinken in een cel. En Roelie, de vrouw die overleed door dwangtoepassing. Patienten hebben snel en veel te maken met dwang. Er zijn onvoldoende alternatieven en het duurt te lang. De schrijnende situaties van Brandon, Alex en Roelie geven een moment om te leren van fouten. En de urgentie is voelbaar en ook zichtbaar aan de grote opkomst bij dit congres.

alex oudman Brandon Roelie

Het is belangrijk om te bespreken hoe dwang teruggedrongen kan worden, en om betere wetten te maken, door ervaringen te delen en alternatieven te ontwikkelen. Hiervoor is samenwerking nodig. Het beginsel is NEE, … TENZIJ. Dat wil zeggen: “tenzij in uiterste situaties waarbij alle andere maatregelen geprobeerd zijn, en dat moet men dan ook kunnen hardmaken”. (Helaas is “nee, tenzij..” toch iets anders dan “nooit weer”)
Tunahan Kuzu zei: We hebben een gezamenlijke missie om dwang terug te dringen, en hij vond het wetsvoorstel Verplichte GGZ een stap in de goede richting, omdat er een recht is om een eigen plan van aanpak te maken om dwang te voorkomen. Den Haag heeft het veld nodig voor ideeen. Het is belangrijk om de handen ineen te slaan en dwang te beperken, en dat er een leercultuur is waarbij we elkaar kunnen aanspreken op fouten. Professionals zoeken alternatieven er wordt ge-experimenteerd met ambulante dwang en nieuwe gebouwen om dwang te beperken en te bestrijden, en naasten worden vaker betrokken. De wet of “Den Haag” kan niet zomaar een oplossing voorschrijven. Er zijn ideeen uit het veld nodig om de juiste invulling te geven aan de papieren normen. Het heeft dus ook zin om brieven te sturen aan de vaste Kamercommissie over wat er wel en niet werkt. Het kan en moet anders, en het is belangrijk om stappen te zetten en dit bespreekbaar te houden. Dwang kan alleen een uiterste uitzondering zijn. “Dwang laat je nooit meer los”, aldus Tunahan Kuzu.

 

De volgende spreker was Prof. Niels Mulder. Hij vertelde hoe het staat met dwangtoepassing in Nederland. Het aantal mensen met een Rechterlijke Machtiging stijgt nog steeds. In 2003 waren er 45 RM’s per 100.000 inwoners per jaar, en in 2013 zijn dat er 89 per 100.000 inwoners. Dat is dus een verdubbeling van het aantal RM’s in 10 jaar tijd.

aantal RM 2003-2013

Tussen 1998 en 2008 steeg het aantal separaties jaarlijks met 3,2 %. Tussen 2008 en 2011 neemt het aantal separaties jaarlijks met 2 procent af.
Voor de toepassing van dwangmedicatie was er een stijging van 8,5% per jaar tussen 1998 en 2008. En tussen 2008 en 2011 is daar weinig aan veranderd en steeg de toepassing van dwangmedicatie met 8,0 % per jaar.

reductie separeren 1998-2011

Er is een trendbreuk te zien mbt separatie, met name in de duur, maar er wordt nog wel steeds meer dwangmedicatie toegediend.

Niels Mulder gaf aan dat er momenteel veel ontwikkelingen zijn waar de GGZ rekening moet houden, zoals druk van buitenaf. Er zijn veel veranderingen gaande in beleid- en regelgeving, en natuurlijk bezuinigingen. Dit zorgt voor onduidelijkheid in het veld, en een onduidelijk toekomstbeeld. Wat zal ons antwoord zijn? FACT? HIC? WRAP? Crisismonitor? Crisiskaart? Eigen Kracht-conferenties?
(Ik was trots dat Eigen Kracht genoemd werd)

 

Toen was het woord aan Drs. Marjan ter Avest van het Landelijk Platform GGZ (www.platformggz.nl ), over de visie op recente ontwikkelingen op het gebied van Dwang & Drang vanuit clientenperspectief.
Clienten- en familie-organisaties voeren al jarenlang protesten tegen dwang in de psychiatrie.

protest 80s_isolatie is folter(protest in de jaren 80 – Clientenbond)

En toen zag ik mezelf op het scherm:

protest opsluiting=straf en flyerfrontside
(protest in 2003 – Actiegroep Tekeer tegen de isoleer! http://www.mindrights.nl )

Marjan ter Avest vertelde dat het Landelijk Platform GGZ sinds 2005 jaarlijkse werkconferenties heeft georganiseerd over het verminderen van Dwang en Drang. Hieruit zijn o.a. 2 publicaties uit voortgekomen: een verslag van dwangreductie-activiteiten: Opsluiten is geen zorg en een Verkenning van mogelijke alternatieven) zie ook: http://www.platformggz.nl/lpggz/projecten_afgesloten/dwang_drang_2010

cover_publicatie LPGGZ opsluiten is geen zorg en cover_dwang-drang-verkenning LPGGZ

(publicaties van LPGGZ 2008 en 2009, te bestellen via: http://www.platformggz.nl/lpggz/projecten_afgesloten/dwang_drang_2010

Marjan ter Avest benadrukte dat dwangtoepassing in de GGZ een schending is van de mensenrechten. Personen die geen misdrijf hebben gepleegd mogen niet worden opgesloten. Opsluiting draagt niet bij aan genezing, maar leidt tot trauma’s en toenemende problemen. De Verenigde Naties hebben al meermaals kritiek geleverd op de dwangtoepassingen in de GGZ in Nederland. In 2013 heeft de VN een absoluut verbod afgekondigd op dwangtoepassing in de zorg. Wat betreft de mensenrechten is het nu dus 5 voor 12 in Nederland. Het terugdringen van dwang is niet meer vrijblijvend.

In de afgelopen jaren is er 35 miljoen uitgegeven aan projecten om dwang te verminderen. De ambitie was om vanaf 2006 jaarlijks 10% dwangtoepassing te verminderen. De separatiekans is inmiddels afgenomen van 11,8% van de opgenomen clienten in 2008 naar 6,5% van de opgenomen clienten in 2012. Maar per jaar worden er nog steeds ongeveer 10.000 separaties uitgevoerd, dat is bijna 30 per dag!

overzicht separaties 2008-2012

Er zijn nog steeds grote verschillen in het aantal separatie-uren bij verschillende instellingen. Er is inmiddels een stagnatie in de reductie te zien (misschien vanwege het stoppen van project-gelden of verslappen van de aandacht?).

separatie-uren per 1000 beduren  per instelling

In het verleden heeft het LPGGZ de boodschap van dwangreductie op een zachte manier gebracht, want men snapt het dilemma op de werkvloer en men wilde uitgaan van een stimulerende benadering in de hoop dat de cultuuromslag dan gerealiseerd zou worden. Maar na 10 jaar en 35 miljoen euro begint de LPGGZ ongeduldig te worden en lijkt de stimulerende aanpak te vrijblijvend.

Voor clienten zijn er nog steeds nauwelijks alternatieven beschikbaar, en 50% is ontevreden over de contacten met de hulpverlening. In de publicaties van LPGGZ zijn veel Best Practices te vinden. Het HIC-model is op zich ook een goed initiatief, maar men dient te waken voor afschuiving waarbij de HIC alles mag oplossen. Er zijn veel eenvoudige alternatieven in de bejegening (presentie, gastvrijheid, betrekken van naasten, Non-Violent-Resistance, signaleringsplannen, crisiskaart, comfortrooms enz.), en deze Good Practices zijn voor alle hulpverleners nuttig, maar deze lijken nu opeens weer minder aandacht te krijgen. Het is goed om na te denken over de duurzaamheid van dwangreductie en in hoeverre de mindset in de GGZ echt veranderd.

Het doel is samenwerken. Dwangreductie is niet langer vrijblijvend, en is een gezamenlijk doel. De GGZ-praktijk faalt. De zorg dient uit te gaan van de kracht van de persoon, en eenzame opsluiting is not done. En er is extra aandacht nodig voor de Jeugd-GGZ, waar helaas ook nog steeds eenzame opsluiting bestaat.

Marjan gaf het woord aan Christine de Haan. Zij vertelde op indringende wijze over haar ervaringen met dwang in de jeugdpsychiatrie, en hoe vernederend en traumatisch dat was. Hoe het is om als kind tegen de grond gewerkt te worden en overal blauwe plekken te hebben. Dan voel je je niet veilig. Het is onbegrijpelijk dat volwassenen dit niet door hebben. Het is heel heftig om in een scheurjurk in een isoleercel te zitten. Dan raak je in paniek en ga je je verzetten, zelfs slaan en bijten. En dan hoop je dat ze zien dat je dit niet wilt, maar ze lijken het niet te zien. Dan voel je je zo eenzaam en alleen, en onveilig. Dat helpt niet. Dat wens je geen enkel kind toe. En kinderen in de GGZ zijn extra kwetsbaar. Als kind ken je bovendien meestal je rechten niet, en dan heb je geen idee hoe je er iets aan kan doen.
Christine gaf een heleboel tips over hoe het beter zou kunnen: Hou contact, praat, leg uit wat er kan en helpt, bijvoorbeeld uitleggen dat de separatie stopt als je weer rustig wordt. En niet dwingen om kleding uit te trekken en erbij staan kijken, maar gewoon de eigen kleren aanhouden. En met ervaringsdeskundigen praten over het verwerken van problemen, ook de problemen van de separatie. Dat zou geen taboe moeten zijn. En de verpleging moet goed opletten en zich aan de afspraken houden en de tijd niet vergeten. En bezoek toelaten en vragen hoe het gaat, want je zit de hele dag alleen met jezelf en de muur.

Christine vertelde ook dat ze op een afdeling zonder isoleercellen had gezeten, en dat dat veel verschil had gemaakt voor haar herstel. Op de afdeling met separeers was ze boos op de cel en ze was erg tegendraads. Op de afdeling zonder separeers kon ze haar onrust niet langer “projecteren op de verpleging” door het aangaan van strijd, maar ze zelf moest leren omgaan met al haar gevoelens. Dat was weliswaar eigenlijk veel moeilijker, maar ook veel beter voor haar herstel. (dit vond ik echt een enorm leerzame opmerking!!)

 

Toen was het woord aan Tom van Mierlo, psychiater en directeur behandeling bij Zorggroep Impact/ GGz Breburg, met de presentatie: “het HIC-model: de nieuwe professionele standaard?”.
Tom van Mierlo is niet pessimistisch over de reductie van separatie. Bij GGZ Breburg was door de landelijke projecten Dwang en Drang zo’n 50% van het separeren gereduceerd. En er verandert van alles, o.a. door het besef dat we in Nederland het meeste separeren van heel Europa, en die positie willen we niet. Men is anders gaan denken. De Inspectie stelt “Een zieke laat je niet alleen”. Bij Breburg heeft dat allemaal samen geleid tot een doorbraak. Er was een nieuwbouw nodig, en de vraag werd op tafel gelegd: Hoeveel separeercellen zijn er nodig in de nieuwbouw? Men heeft toen de koppen bijeen gestoken, en bedacht dat er behoefte was aan het ontwikkelen separeervrije zorg.
Vervolgens werden er zogeheten Heidagen georganiseerd, waarbij experts van 11 GGZ instellingen samen Intensive Care wilden definieren en ontwikkelen, door de Good Practices samen te brengen. Hieruit is het HIC-model ontstaan.

Men wilde meer thuis behandelen, en de ambulante behandeling dient door te gaan bij opname in de kliniek. De vraag rees of open afdelingen dan wel nodig waren. Ook wil men geen standaard separatie bij binnenkomst, maar iedereen een nieuwe kans bieden, door intensieve zorg vanaf het begin, om escalaties en dwangtoepassing te voorkomen.

Schema van het HIC-model:

hic-model

De focus van het HIC-model ligt dus bij ambulante behandeling (groene fase, zie bovenstaande schema). Als de crisis te groot wordt en ook na de opschaling van FACT enz. niet afgewend kan worden, dan kan een korte opname op de (gesloten) HIC-unit plaatsvinden (oranje fase). Als ook op de HIC-unit met intensieve zorg de situatie gevaarlijk is, dan is er de Intensive Care –unit (ICU, rode fase) met intensieve 1-op-1 begeleiding en geen prikkels van de groep. Het streven is dat de IC in principe leeg hoort te zijn, door de kwaliteit van zorg in eerdere fases (ambulant en HIC).

Op de ICU is ook een Extra Beveiligde Kamer (dat is een soort luxere isoleercel met een touch-screen, een luchtplaats en vaak een eigen wc/douche, en waar men probeert om het contact te behouden of te herstellen en de client altijd iemand in de buurt heeft om mee te praten, door een glazen deur of raam.. ikzelf vind dit nog steeds wrang).

Bij GGZ Breburg is het HIC model ingevoerd, en inmiddels zijn er van de 28 separeers die er binnen de hele instelling waren, nog 14 separeers over op 5 locaties. Inmiddels is er bij GGZ Breburg in de laatste 4 maanden sprake van een drastische daling, en is er nu nog maar ca 10% aan separaties vergeleken met de nulmeting voorafgaand aan het starten van de vele dwangreductie-projecten bij GGZ Breburg (dus een reductie van 90%). De resterende 10% wordt nu verder onderzocht om te zien of dit bijvoorbeeld samenhangt met de weekenden.

Argus cijfers Breburg 2013-2014Argus-cijfers Breburg – separatie-uren 2013 en begin 2014

verblijfsduur HICs Breburg 2013-2014Gemiddelde verblijfsduur HIC’s Breburg – 2013 en begin 2014

 

Na deze uitleg over het HIC-model volgde een leuk intermezzo van Ingmar Heytze, dichter en schrijver, die als woorden-kunstenaar een soort van ludieke, poetische reflectie gaf op de speeches. Dat was heel leuk 🙂

In de pauze kwam Tunahan Kuzu (de eerste spreker en Kamerlid voor de PvdA) op me af, en hij was geinteresseerd in mijn visie op dwangreductie en de rol van de overheid. We hebben het gehad over de onmacht van clienten en verpleging, en over het kromme systeem dat goede zorg vaak onmogelijk maakt, en over de (ineffectieve) inspectie. Daarna nodigde hij mij uit om hier een keertje verder over door te praten. Dat lijkt me een goed idee, dus ik heb die uitnodiging aangenomen 🙂

 

De volgende spreker was prof. Lieuwe de Haan, professor en hoogleraar psychotische stoornissen, AMC Amsterdam, over de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn Dwang en Drang. Hij begon met een inleiding over de begrenzingen van de openbare orde, en dat psychiatrie te maken heeft met mensen die over die grenzen heengaan. Hij gaf vervolgens een aantal cijfers. Er zijn grote regionale verschillen in het aantal onvrijwillige opnamen per 10.000 inwoners (In Limburg ruim 2x zoveel als in Groningen). De separatieduur neemt sneller af dan het aantal separaties. In 2002 duurde een separatie gemiddeld 16 dagen. In 2008 was dat nog 5 dagen.

Hij gaf ook een internationale vergelijking, waarbij te zien is dat Nederland wat betreft het aantal separaties ver boven de gemiddelden zit:

internationale vergelijking separaties

Het was heel schokkend om te zien dat de dwangmedicatie enorm toeneemt. Tussen 2002 en 2009 is er een toename van 45% inde toepassing van gedwongen medicatie (en het totale aantal dwangbehandelingen is gestegen met 3%). De toename van gedwongen medicatie is dus enorm.

dwangmedicatie 2002-2009

Daarna werkte hij een lijst met verschillende alternatieven af en vinkte aan welke van deze initiatieven er “evidence-based” waren. Het leek alsof deze spreker “wetenschappelijk evidence” (met RCT) als het heilige en noodzakelijke bewijs zag dat geleverd moet worden om van goede zorg te spreken (en vermoedelijk is de multidisciplinaire richtlijn dwang en drang op dat idee gestoeld). Ik ben zelf niet overtuigd van die benadering, want niet alles is meetbaar, zoals bijvoorbeeld de warmte van contacten. Maar de afwezigheid van “evidence” of “meetbare definitie” voor de warmte van contact, betekent niet dat die warmte niet belangrijk is voor goede zorg.

Toen maakte Lieuwe de Haan de opmerking dat dwangmedicatie dan weliswaar erg is, maar hij vroeg zich af of “iemand in een psychose laten” niet ook mishandeling was? Hij refereerde aan een stelling van Anoiksis; dat het verdedigbaar zou zijn om iemand 1x onder dwang antipsychotica toe te dienen, zodat iemand die ernstig in de war is het effect van medicatie kan ervaren, ook als diegene “teveel in de war is om ervoor te kiezen”. Na een eerste ervaring kan de client dan zelf beoordelen of het wel of niet beter is.
Ik werd echt kwaad om deze opmerking. Alsof het alleen maar zwart-wit is! Dwang versus niks doen. Het belang van contact, vertrouwen en gevoel van veiligheid wordt niet eens benoemd! We moeten af van deze tunnelvisie! Dergelijke ongenuanceerde uitspraken zijn wellicht de oorzaak van de stijging van dwangmedicatie. Ik was erg teleurgesteld dat dit soort uitlatingen nog steeds op dit niveau plaatsvinden, en zelfs nog steeds een podium krijgen. Ik vind dit echt erg!

 

De laatste spreker voor de lunch was Peter Lepping over de MySore Coercion Declaration van de EVIPRG. Ik wist al bij voorbaat dat deze presentatie niet goed zou zijn, want ik had de MySore Coercion Declaration al gelezen, en het is geen goed stuk, zie: http://www.mysorecoercion.com/content/mysore-declaration   De MySore Coercion Declaration is bedoeld als een aanzet tot een internationaal raamwerk voor het omgaan met dwangtoepassingen. Maar de uitgangspunten van “wilsonbekwaamheid” en dwangbehandeling zijn niet in lijn met de mensenrechtenverdragen, en kunnen dus ook geen toekomstbestendig raamwerk vormen. In de MySore Coercion Declaration wordt wel her en der gesproken over de rechten van clienten, zelfs over mensenrechten, maar het feit dat dwang een mensenrechtenschending is, wordt totaal niet erkend. Sterker nog, dwang wordt goedgepraat. Dat kan echt niet meer anno 2014. Ik wist dus al bij voorbaat dat deze presentatie waarschijnlijk niet zinnig zou zijn. En dat was ook zo. Dus ik wil hier verder ook niet bij stilstaan. De MySore Coercion Declaration is tijdverspilling. Er is een veel belangrijker document dat onze aandacht verdiend: het mensenrechtenverdrag voor de rechten van personen met beperkingen (UN CRPD, zie www.un.org/disabilities en www.vnverdragwaarmaken.nl ). Laten we ons daar eens mee gaan bezig houden!!

 

Na dit vermoeiende ochtendprogramma was het tijd voor de lunch (die was erg lekker). In de middag waren er nog 2 workshop-rondes. Dat was gelukkig wat luchtiger.

Ik ging eerst naar de workshop over Eigen Kracht-conferenties in de GGZ door Gert Schout (projectleider Eigen Kracht bij BOPZ, VUMC, zie ook http://www.eigen-kracht.nl/nl/categorie/onderwerp/vumc ). Het was een interactieve workshop, waarbij er continu ruimte was voor vragen vanuit de zaal. Gert legde uit dat Eigen Kracht-conferenties ingezet worden in dreigende BOPZ situaties of in situaties waarin er al een uitgesproken maatregel is. Een Eigen Kracht-conferentie (EK-c) is een bijeenkomst met familie, buren, vrienden en andere mensen die belangrijk zijn om samen een plan te maken als antwoord op de vraag van de hoofdpersoon. Als het eigen plan de rechter overtuigt van de veiligheid dan is er geen maatregel meer nodig. In de jeugdhulpverlening en OGGZ worden Eigen Kracht-conferenties al ingezet om bijv. uithuisplaatsing te voorkomen. Het model komt uit Nieuw Zeeland, en sinds 2000 bestaat er een organisatie in Nederland: de Eigen Kracht-centrale (www.eigen-kracht.nl ).

(klik hieronder voor de handout met een schematisch overzicht van het inzetten van Eigen Kracht-conferenties bij BOPZ).

EKC schema

Het inzetten van Eigen Kracht-conferenties om BOPZ-maatregelen mee af te wenden is uniek in de wereld. Bij Eigen Kracht-conferenties gaat vaak om spannende situaties waarbij maatregelen dreigen. Doordat bij een Eigen Kracht-conferentie allerlei zorgen bespreekbaar worden, treedt er vaak een soort algehele ontspanning op binnen het netwerk, waardoor herstel bevorderd wordt. In situaties waarin de GGZ meestal geen risico wil nemen en op “safe” gokt, brengt een EK-c vaak gezonde boerenwijsheid en nieuwe ideeen om het anders te doen.

De Eigen Kracht-coordinator helpt bij de voorbereiding van de Eigen Kracht-conferentie. De coordinator is geen verpleegkundige, maar een (getrainde) mede-burger die verbonden is aan de Eigen Kracht-centrale. Bij de inhoudelijke uitvoering van het plan heeft deze coordinator verder geen enkele rol. VUMC doet onderzoek naar de effecten van het inzetten van EK-c bij BOPZ-situaties, en de eerste resultaten zijn positief. Er blijken nog wel wat organisatorische knelpunten te zijn. Zo worden Eigen Kracht-conferenties doorgaans door de gemeente betaald (ca 4000 euro per conferentie, doorgaans eenmalig, omdat er 1 plan nodig is per casus), echter de winst van de uitgespaarde ligdagen in instellingen is voor de zorgverzekeraar. Hier gaat het systeem dus scheef, en er wordt nu geprobeerd hier een oplossing voor te vinden.

Een belangrijke rol van de GGZ is het verwijzen naar Eigen Kracht-conferenties. Een Eigen Kracht-conferentie helpt om het verhaal van de client in beeld te krijgen. Bij een EK-c kan de client zelf vertellen wat hij/zij ervaart, om vervolgens samen met het eigen netwerk op zoek te gaan naar mogelijkheden. Dit is laagdrempelig, en heel basaal: het gaat over de onderlinge verbondenheid in een netwerk. Tijdens een crisis treedt er vaak een verwijdering (overbelasting) op in het netwerk. Het is dan belangrijk dat het netwerk groter wordt. Een kleiner netwerk is dus geen contra-indicatie voor een EK-c, maar juist een reden.
De tijd die nodig is om een EK-c te realiseren varieert. Soms duurt het maanden, en soms kan het in 1 dag. Dit hangt af van het netwerk en de situatie. Als er een gevoel van urgentie is binnen het netwerk en men echt aan de slag wil met de vraag “hoe kunnen we stoppen wat er nu gaande is” , dan kan het heel snel gaan. Het is voorgekomen dat een familie ’s morgens besloot dat er ’s middags om 4 uur een conferentie gehouden zou worden, en dat is gelukt. Soms is er echter wat meer tijd nodig om alle partijen aan tafel te krijgen. Doordat de EK-c werkt met een groot netwerk van vrijwillige burgers die getraind zijn tot coordinator, is er eigenlijk altijd wel iemand die direct tijd kan maken, ook (juist) in het weekend. Alleen al in Groningen zijn er 41 Eigen Kracht-coordinatoren.

Een andere rol voor hulpverleners is het geven van informatie tijdens het informatie-deel van de Eigen Kracht-conferentie (bijv. informatie over de visie van de hulpverleners en een uitleg van wat de hulpverlening te bieden heeft). De EK-c bestaat uit 3 delen: Het informatieve gedeelte, de besloten familie-tijd, en het nalopen van het plan. Nadat alle deelnemers de benodigde informatie hebben besproken en allemaal begrijpen waar het bij de EK-c om gaat, verlaten alle buitenstaanders de conferentie, zodat de client en het netwerk in besloten kring vrijuit kunnen praten over “hoe nu samen verder”.

Hulpverleners hebben vaak de neiging om te denken “Als dat maar goed gaat…”, maar in de praktijk blijkt dat het meestal juist heel goed gaat. Een Eigen Kracht-conferentie kan heel heftig zijn, doordat emoties een rol kunnen spelen. De sociale dynamieken zijn doorgaans niet geheel nieuw binnen families en sociale netwerken. Het helpt meestal om de situatie bespreekbaar te maken en een gezamenlijk plan te maken om onprettige situaties te voorkomen.
De duur van een EK-c varieert, van enkele uren tot een lange dag. Het blijkt dat het netwerk doorgaans zolang als nodig bijeen blijft, zelfs als het heel lang duurt. Zij zijn oprecht betrokken, en willen dat het goed komt. Naasten vervullen dikwijls een rol in het plan, en doen vaak activiteiten die de hulpverlening niet levert. Heel vaak is dit sociaal ondersteunend (helpen met dagelijkse activiteiten, een praatje maken enz.). Doordat de rolverdeling helder in het plan wordt vastgelegd, weet iedereen waar hij/zij aan toe is, en wordt overbelasting voor alle partijen voorkomen. Het netwerk maakt het plan zelf, op basis van hun eigen ideeen en mogelijkheden, waardoor er ook draagvlak is om dit plan uit te voeren. Doorgaans wordt het monitoren van de uitvoering van het plan ook door een persoon uit het eigen netwerk gedaan.

In het plan kan ook een rol voor de hulpverlening zijn weggelegd. Vaak gaat het dan om een specifieke vraag voor ondersteuning. De psychiatrie wordt daarmee weer een behandel-specialisme. Het netwerk heeft vooral een rol in de sociale zorg en levert ook de boerenwijsheid. De Eigen Kracht-conferentie is dus geen vervanger voor de GGZ, maar een aanvullende mogelijkheid om tot een passend plan te komen.
De mogelijkheid om via een Eigen Kracht-conferentie een eigen plan te maken om daarmee dwang te voorkomen, is ook opgenomen in het wetsvoorstel Verplichte GGZ. We verwachten dan ook een toename in het aantal aanvragen voor Eigen Kracht-conferenties om dwangmaatregelen te voorkomen.

Voor meer informatie of aanvragen van een Eigen Kracht-conferentie, ga naar: www.eigen-kracht.nl .

 

Daarna ging ik naar de workshop over Externe consultatie bij het terugdringen van dwang en drang, door Geraldine Raap en Didier Rammers van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE, www.cce.nl ). Het CCE is bedoeld voor consultatie bij probleemgedrag in de langdurende zorg. Zowel zorgaanbieders, client en familie kunnen bij op www.cce.nl via het aanmeldingsformulier aanmelden voor consultatie. Het gaat daarbij vooral om vastgelopen situaties waarbij een frisse blik van buiten gewenst is. Het CCE werkt met een landelijk netwerk van deskundigen. Het CCE heeft aandacht voor omgevingsfactoren en beschouwt probleemgedrag in de context. Het CCE neemt de zorg voor de client niet over, maar biedt advies (consultatie) en zonodig tijdelijke ondersteuning bij de implementatie van adviezen. Consultatie door het CCE wordt volledig gefinancierd door VWS.

Het Toetsingskader Separeren van de inspectie (IGZ) schrijft voor dat er sinds 1 juli 2013 bij stap 4, bij een separatie van 3 maanden externe consultatie ingeschakeld moet worden. Jaarlijks zitten er gemiddeld zo’n 50 mensen langer dan 3 maanden in de separeer, en toch heeft het CCE geen 50 aanmeldingen gehad, maar pas 9! Dit lijkt op laksheid vanuit de instellingen, die zich dus niet aan de wet houden!
Er werd ons toevertrouwd dat het Toetsingskader wordt aangepast, zodat afzondering ook wordt meegenomen en er zullen kortere termijnen worden gesteld (hehe, eindelijk). Volgens de wet dienen echter alle vormen van dwang te worden voorkomen, en dus is enkel een toetsingskader voor separeren misschien niet genoeg (een toetsingskader voor dwangmedicatie zou een goed idee zijn). Het CCE wil ook graag eerder worden ingeschakeld, liefst nog voordat een situatie totaal vastloopt, dus bij de eerste tekenen van het vastlopen van het contact tussen de hulpverleners en de client.

Bij aanmelding wordt er een consultdag ingepland, waarbij de casus wordt geanalyseerd door gesprekken, het dossier en een afdelingsbezoek. Daarbij wordt gelet op de client en het team, de beeldvorming, de visie, de interactie en de omgeving. Dan wordt er advies gegeven. Bij voorkeur zijn alle partijen daarbij aanwezig, van client tot geneesheer-directeur.

In de tweede helft van de workshop werd gezamenlijk een casus besproken. We kregen een situatie voorgeschoteld waarbij een spiraal van dwangtoepassingen was opgetreden, en vervolgens werd aan ons, aanwezigen, gevraagd of we een idee hadden waar we zouden beginnen om deze situatie vlot te trekken. Het was wel interessant om te zien dat iedereen zijn best deed om een oplossing te vinden. Dit was een praktijkoefening in het anders-benaderen van situaties, en dat is een goede ontwikkeling.

Na de workshops gingen we terug naar de plenaire zaal.

 

Het laatste woord was aan dhr. Rembrandt Zuijderhoudt met een kritische speech: Gaat de wet verplichte GGZ ons helpen bij de reductie van dwang? Hij schudde de zaal goed wakker. Rembrandt Zuijderhoudt gaf 3 redenen waarom hij geen antwoord kon geven op deze vraag. Ten eerste is de toekomst uberhaupt onbekend, en zeker gezien de veelheid aan ontwikkelingen (bezuinigingen, marktwerking, toenemend keuzerecht voor clienten, de ontwikkeling van kwaliteits-richtlijnen enz.) is het onmogelijk om een uitspraak te doen over hoe de praktijk er in de toekomst door dit alles uit gaat zien. Ten tweede staat de wetswijziging ook in een context met een scala aan transities binnen de zorg (WMO, Zorg en Dwang, Forensische Zorg) en is het onduidelijk of dit zal gaan leiden tot meer of minder dwang. Ten derde is het nog niet eens duidelijk hoe de wet eruit gaat zien, omdat het Kamerdebat tot wijzigingen kan leiden. Dat alles maakt de uitkomst van dit wetsvoorstel onvoorspelbaar.

De huidige wetgeving BOPZ is gebaseerd op de MI-principles (WHO, 1991), en de wet stelt dat bij crisis-situaties een inbreuk op de rechten legitiem is. Daarbij is er een soort binair, bot systeem dat in een diversiteit van situaties toestaat om 1 soort inbreuk te maken op 1 fundamenteel grondrecht, namelijk beroving van de vrijheid. Deze beslissing wordt genomen door een rechter die enkel ja danwel nee kan oordelen. Daarmee is er is dus zogezegd 1 enkele “oplossing” (namelijk vrijheidsberoving) voor alle problemen.
Als het antwoord van de rechter NEE is, dan gebeurt er niks, en de persoon krijgt dan meestal helemaal geen zorg (verwaarlozing), en vervolgens wacht men tot het erger wordt om dan opnieuw een aanvraag voor een machtiging te doen. Als de rechter JA zegt dan volgt gedwongen opname. Eenmaal in de kliniek blijkt de psychiater dan opeens een vrijbrief te hebben om nog meer dwang toe te passen (dwangbehandeling), hetgeen inhoudt: separatie, dwangmedicatie of fixatie.

In wetsvoorstel Verplichte GGZ wil men de reikwijdte van de dwangbehandeling opnemen in de rechterlijke toets, en het toegestane scala aan dwangtoepassingen vastleggen in de zorgmachtiging. Echter onder wetsvoorstel Zorg en Dwang is er dan weer geen rechterlijke toets voor de reikwijdte van dwangbehandeling opgenomen, en is er een soort vrijbrief voor “verzorgers” (inclusief naasten) om dwang toe te passen, ook ambulant (thuis). Daarbij ontbreekt enige toetsing, registratie en toezicht. Dit is erg tegenstrijdig, zeker omdat het gaat om de ontneming (schending) van de grondrechten van zeer kwetsbare burgers. De wetgeving bevat dus nog steeds allerlei ongerijmdheden.

Dwang wordt bovendien in toenemende mate beschouwd als een inbreuk op de mensenrechten, oa door het Europees Hof en de Verenigde Naties. Rembrandt Zuijderhoudt voegde toe: “De Verenigde Naties vindt Nederland zelfs een beetje sukkelig in dit opzicht”. (dat refereert natuurlijk aan de brief van de Speciale VN-Rapporteurs 🙂

Dwang moet korter en minder. Wetsvoorstel Verplichte GGZ beoogt een reductie in gedwongen opname en gedwongen separaties, maar zet tegelijkertijd aan tot meer ambulante dwang. Men dient zich af te vragen of het hier gaat om een reductie of een transitie van dwangtoepassing.

Het is ook de vraag of de toenemende bureaucratie in de zorg niet gaat zorgen voor meer dwang.
Wetsvoorstel Verplichte GGZ vraagt veel meer werk van de aanvragers en de rechters. Rechters dragen geen witte jas. De multidisciplinaire richtlijn dwang en drang zal bij de rechters voor verduidelijking, houvast en een leidraad voor beslissingen moeten zorgen. De ruimte voor eigen interpretatie in wetsvoorstel Verplichte GGZ zorgt voor onvoorspelbare jurisprudentie.

De inspectie kampt al 175 jaar met dezelfde problemen (mbt capaciteit). (En als een metafoor bleek dat er niemand van de IGZ op dit congres aanwezig was). Het is absurd dat deze capaciteitsproblemen nooit opgelost zijn, terwijl het hier om wettelijk-verplichte rechtsbescherming van kwetsbare burgers gaat. De werkwijze van de inspectie is ook een probleem. De IGZ verzamelt en evalueert allerlei data van instellingen, en de groeiende vraag naar data wordt door veel hulpverleners als een belasting ervaren. In zoverre de IGZ een probleem signaleert, dan heeft zij vervolgens enkel de mogelijkheid om repressieve sancties op te leggen (verplicht toezicht, verplichte verbetering of sluiting). Dit ervaren velen als het principe van: “No trust, High penalty”.

Veel hulpverleners die de BOPZ gewend zijn, zien op tegen de werklast die wetsvoorstel Verplichte GGZ met zich meebrengt. Het is nodig dat de jurisprudentie onder wetsvoorstel Verplichte GGZ voorspelbaar is. Hulpverleners hebben behoefte aan een duidelijk instrument dat duidelijk beschrijft wat gewenst is, en wat illegaal is.

Het is vooralsnog zeer de vraag of wetsvoorstel Verplichte GGZ het juiste antwoord is op de problemen die er spelen, en om dwang te voorkomen.

(Ik vond dit een goede, kritische reflectie. Hopelijk zijn alle aanwezigen aan het denken gezet)

Tenslotte gaf Ingmar Heytze nog een laatste ludieke, creatieve samenvatting en daarna verliet iedereen de zaal toch nog met een glimlach. Het was een hele lange, zware dag met heel veel informatie. Maar het is goed dat het thema zo leeft. Er is nog veel werk te doen.

Advertenties

One thought on “Uitgebreid verslag: Dwangtoepassingen in de psychiatrie

  1. ik ben een moeder die drie kinderen heeft twee zonen en een dochter maar wonen alle drie niet bij moeder maar in de instelling maar in de instelling worden mijn kinderen mishandeld wandt de beleidingen doen mijn kinderen in de holding leggen lukt het niet wordt de politie gebeld en de politie gaat nog ruw met de kinderen om of de beleiding geef het kind tabletten dat het kind rustig wordt dat willen opdebies landgraaf met mijn dochter doen maar dat keurt moeder niet goed wandt moeder heeft het ook nog aan haar advocaat verteld en de advocaat zei als mijn dochter het niet wil mag opdebies en ook WilliamSchrikker groep voogd het niet doen ,en ook wordt mijn dochter in de rust kammer die ook op slot gaat en het wordt nu niet meer isoleercel timoutruimte genoemt maar opdebies noemt het nu rust kammer die ook op slot gaat dus het verranderd niet het wordt steeds erger ,Een moeder hart huild ,En Niemand Ziet Mijn Tranne

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s