Verslag congres Van beheersen naar Intensive Care in de GGZ

Op donderdag 11 maart 2010 vond in Nijkerk het congres plaats Van beheersen naar Intensive Care in de GGZ, georganiseerd door GGZ Nederland. (zie ook http://www.ggznederland.nl/scrivo/asset.php?id=421644 )

Bij dit congres zouden de Veldnormen voor IC in de GGZ worden aangeboden aan (demissionair) Minister Klink van VWS. Echter, er is nog helemaal geen eenduidige, onderbouwde en breedgedragen opvatting ten aanzien van Intensive Care in de GGZ, en GGZ Nederland heeft min of meer op eigen houtje, zelfstandig, geisoleerd, een document met veldnormen gemaakt, zonder daarbij uitgebreid contact te onderhouden met het veld, zoals bijv. clienten- en familieorganisaties, en bijv. het Zuidelijk Netwerk: een samenwerking van 5 GGZ-instellingen in het zuiden van Nederland, begeleid door VUMC, met als doel het ontwikkelen van High Care. Wellicht wilde men snel doorpakken om de politieke aandacht voor dit onderwerp vast te houden, maar de term xe2x80x9cveldnormenxe2x80x9d vind ik een eufemisme en volgens mij is dit geen goed voorbeeld van branche-leiderschap door GGZ Nederland.

Ik was dus benieuwd naar de sfeer van dit congres.

De dagvoorzitter Marleen Barth, voorzitter van GGZ Nederland leidde de dag in met een welkomstwoord. Zij vertelde hoe clientenprotesten, de projecten Dwang en Drang en een aantal sterfgevallen in de isoleercel hebben geleid tot een bewustwording en verandering in de GGZ, en die resultaten leiden nu vervolgens tot de ontwikkeling van intensieve zorg in de GGZ. 

Na deze korte inleiding stond demissionair minister Klink op het programma, echter deze was verhinderd en had een vervanger gestuurd: directeur-generaal Cure van VWS, Dhr. Leon van Halder.

Dhr. Leon van Halder begon zijn speech met een passage uit het boekje Op blote voeten, over eenzaamheid en ontreddering tijdens een separeer ervaring, en hij meldde dat Nederland koploper separeren is in de EU, o.a. omdat Nederland een relatief grote intramurale GGZ-sector heeft, en veel regels en voorschriften die de separeer verplichten. Echter, de mentaliteit verandert, en dwang is iets waar men zo snel mogelijk vanaf wil. Dwang is geen macht, maar onmacht.

Sinds 2006 is dwangreductie een thema op de agenda van veel instellingen en ook de politiek heeft geld vrijgemaakt voor de projecten Dwang en Drang. Het aantal en de duur van separaties laat een forse daling zien. Nu is het zaak om de projecten een vervolg te geven. Het streven is 0 separaties en ook geen dwangmedicatie of vastbinden, maar het kunnen bieden goede alternatieven en een veilige omgeving. Separeren moet een uitzondering zijn, en het streven is een veilige en liefdevolle begeleiding.

In de praktijk (GGZ Oost-Brabant) blijkt dat er bijvoorbeeld minder en korter gesepareerd kan worden door het gebruik van signaleringsplannen, het besef dat separeren geen therapeutische maatregel is, en door gastvrijheid/ geruststelling centraal te stellen in het contact.

De resultaten uit de projecten Dwang en Drang zijn vaak themaxe2x80x99s die de dagelijkse routine van de hele hulpverleningsketen aangaan, en het is dus zaak om de projectmatige dwangreductie te laten overgaan in een structurele kwaliteitsverbetering. Daarvoor is onderzoek gedaan, met als doel het goede te behouden, en de vertaalslag van abstract naar concreet te maken. De resultaten van dat onderzoek zijn te vinden in de Richtlijn Dwang en Drang, een studie van het Trimbosinstituut waar tot 1 april 2010 op gereageerd kan worden.

De nieuwe manieren die ontwikkeld zijn in de projecten Dwang en Drang, worden momenteel doorvertaald naar de ontwikkeling van veldnormen voor intensieve zorg in de GGZ, waarvan de vervanger van (demissionair) minister Klink, dhr. Van Halder vervolgens een exemplaar kreeg uitgereikt.

Persoonlijk vind ik het verbazend dat de Richtlijn Dwang en Drang, een van de voorstudies voor de veldnormen voor intensieve zorg, nog niet definitief is, terwijl men nu stelt dat er xe2x80x9cveldnormenxe2x80x9d zijn. De term xe2x80x9cveldnormenxe2x80x9d lijkt dus echt een politiek-strategische keuze van GGZ Nederland te zijn, en niet zozeer een inhoudelijk onderbouwde keuze.

Dat baart me zorgen ten aanzien van het draagvlak, de inhoud en de effectiviteit van deze veldnormen, want dwangreductie en intensieve zorg zijn erg complexe zaken, die niet even snel en simpel geregeld kunnen worden met een nieuwe handleiding.

Na het in ontvangst nemen van de Veldnormen, was het aan Dhr. Van Halder om op de grote rode knop te drukken om de website xe2x80x9cdwang in de zorgxe2x80x9d te openen. Op deze website staat informatie over allerlei aspecten en rechten, wetgeving enz. over dwang in de zorg.

Wederom vond ik het een zeer ongelukkige woordkeuze, om nota bene op een congres over Intensieve Zorg in de GGZ een overheids-website te lanceren met als titel xe2x80x9cDwang in de zorgxe2x80x9d (www.dwangindezorg.nl ).  Dat is juist wat we NIET meer willen.

Ik heb zelf in het project van deze website gezeten, maar ik ben er uitgestapt, omdat het alleen maar over dwang ging, en dat leverde mij enorm veel frustratie op. Dit project trapte keer op keer op mijn hart (o.a. door als voorbeeldtekst op te voeren: visitatie, ja dat mag mitsxe2x80xa6). Ik verwacht dat de website pijnlijk is, omdat het uitgaat van dwangtoepassing. Toch zal ik er deze week eens naar gaan kijken, en mijn reactie geven aan de contactpersoon, zoals beloofd.

Na deze opening was het woord aan Dhr. Niels Mulder, hoogleraar OGGZ aan de Erasmus Universiteit, die de resultaten, cijfers en ontwikkelingen van de afgelopen 4 jaar toelichtte, namens de landelijke onderzoeksgroep Dwang en Drang.

T/m 2005 laten de cijfers een stijging zien van het aantal separaties en de toepassingen van dwangmedicatie. Er werden ca. 6000 dwangtoepassingen per jaar geregistreerd (BOPZIS). Toen kwam er een beter registratiesysteem (ARGUS), dat aanvankelijk in slechts een paar instellingen werd gebruikt. Een extrapolatie van de ARGUS-gegevens leverde een beeld op van ca 18.500 separaties per jaar. Men werd zich ervan bewust dat er een probleem was, en men wilde minder separeren, maar hoe?

GGZ Nederland stelde vervolgens als doel om 10% minder per jaar te separeren. De overheid stelde daarvoor geld beschikbaar, en er startten een diversiteit aan Dwang en Drang projecten bij allerlei GGZ-instellingen. Daardoor worden de dwangtoepassingen inderdaad teruggedrongen, maar de succesfactoren zijn echter nog grotendeels onbekend, en ook de kosteneffectiviteit is nog niet bekend.

Zo blijkt dat er op een bepaalde afdeling door dagelijkse risicotaxaties een afname is bereikt van 75% van de duur van separaties, maar geen afname van het aantal.
Een andere afdeling bleek terug te vallen in de oude routines toen het project stopte en de coaching wegviel en het borgen van de resultaten bleek dus noodzakelijk te zijn. Procesonderzoek, zoals bijv. het VUMC doet in het Zuidelijk Netwerk, is dan ook zeer belangrijk.

Naast bemoeienis op beleidsniveau (doelstellingen en budget) en procesonderzoek, is ook leiding op instellingsniveau nodig om een cultuurverandering op afdelingsniveau te faciliteren (o.a. door kwaliteitscriteria, intervisie, inzet ervaringsdeskundigheid, training agressiehantering en vaardigheden, gastvrijheidselementen, afbreken kantoor, separeers sluiten, enz.) zodat de hulpverleners op de werkvloer de attitudeverandering op patixc3xabntniveau kunnen maken (dmv. individuele bejegening op maat, signaleringsplannen, risicotaxaties, evaluatie van dwangtoepassingen, de-escalatiestrategien, alternatieven enz.)

Positieve factoren tbv dwangreductie zijn consistent leiderschap (kartrekken en geloven in de verandering), durven experimenteren met alternatieven, een gedeelde visie (draagvlak, besef, toewijding) en kennisuitwisseling (netwerk) en uiteraard is een goede registratie ook belangrijk.

Negatieve factoren die van invloed zijn op dwangreductie zijn: een gebrek aan continuxc3xafteit, wisselende leiders, financiele tekorten, gebrek aan kwalitatief opgeleid personeel, versplintering in Nederland, beperkte onderzoeken (gebrek aan kennis en evidence) en beperkte kennisuitwisseling.

De openbare ARGUS-registratie in 18 instellingen laat een gemiddelde daling van dwangtoepassingen zien van ca 20% in 2,5 jaar tijd, (een daling van 17,5% in aantal, 20% in duur, en 22% in dwangseparatie).

De landelijke totaalcijfers van de inspectie (IGZ) laten zien dat er tot 2005 een stijging was in dwangtoepassingen, en er in 2009 ten opzichte van 2005 een daling van dwangtoepassing met ca 25% is bereikt.

Het is echt heel erg fijn om te horen dat de dwangtoepassing afneemt en dat alle inspanningen ook echt vruchten beginnen af te werpen.

De daling van 25% geeft aan dat er meer kennis is gekomen ten aanzien van dwangreductie, en die kennis moet nu vertaald worden naar Evidence based best practices. Er is daarnaast continue leiderschap nodig om de cultuurverandering te implementeren en te borgen.

De derde spreker was Mevr. Ellen van Hummel, psychiater en bestuurder van Parnassia Bavo groep. Zij vertelde over xe2x80x9cVeldnormen en visie op IC in de GGZxe2x80x9d en ze maakte bekend dat de veldnormen nu pas in een conceptstadium zijn, en nog niet SMART geformuleerd zijn, maar dat het ca 130 punten zijn die momenteel nog een soort visiedocument vormen dat nog doorontwikkeld zal worden. (Het zijn dus geen normen, wat een spraakverwarringxe2x80xa6).

De bedoeling van het opstellen van veldnormen voor intensieve zorg is om samen met professionals, clienten en betrokkenen de belangrijke ingredixc3xabnten en randvoorwaarden voor de gewenste kwaliteit van intensieve zorg te definieren.

Echter, de diversiteit in opvattingen rond intensieve zorg gaf problemen met de focus van de veldnormen. Enerzijds is IC namelijk bedoeld om dwang te voorkomen, en anderzijds wordt gesteld dat er dwang nodig is op een IC in de GGZ.

Er werd een vergelijking gemaakt naar een cardio-IC, waar de clixc3xabnt niet gevraagd wordt naar een mening, maar een ingreep per direct uitgeoefend wordt. Zo stelde ze dat er ook bij Intensive Care in de GGZ, soms dwang nodig zal zijn in de vorm van separeren en/of medicatie.

Ook stelde ze dat de nadruk bij intensieve zorg vooral wordt gelegd op de aard van de bejegening, maar het blijkt erg moeilijk om de specialisatie van IC-competenties te definieren vanwege de overlap in competenties voor goede basiszorg. ( luisteren naar de clixc3xabnt, creatieve individuele bejegening, herstelgericht zijn enz.)

Het definieren van High Care en IC-normen bleek dus een onheldere opdracht te zijn, omdat er nog geen invulling aan het begrip is gegeven.

Vervolgens somde ze een aantal verschillende perspectieven ten aanzien van IC in de GGZ op (o.a. LPGGZ, PVP, NvvP). Het was jammer dat deze organisaties zelf geen kans kregen om openlijk hun standpunt te verkondigen. Nu werd het vooral een droog verhaaltje over allerlei verschillende verwachtingen en invullingen, zonder dat de verschillende standpunten beargumenteerd konden worden door de betreffende organisatie. Hierdoor miste dit de diepgang, vond ik.

Ze vertelde o.a. dat het LPGGZ zich afvraagt of een norm voor IC belangrijker is dan een norm voor basiszorg, die er tot op heden niet is. Het LPGGZ vraagt ervoor te waken dat er geen middelen uit de basiszorg verdwijnen en doorgeschoven worden naar een IC-specialisatie.

Ze somde nog vele standpunten op, waaruit bleek dat iedere organisatie een eigen invulling en eigen criteria aan het begrip IC geeft. En ondanks de grote verschillen en discussie rond het onderwerp, is er door GGZ Nederland toch een document met xe2x80x9cveldnormenxe2x80x9d tot stand gebracht. (dat tot mijn verbazing overigens wel aan de waarnemer van de minister is uitgereikt, maar niet aan de bezoekers van het congres, ofwel xe2x80x9chet veldxe2x80x9dxe2x80xa6).

Ze sloot af met haar wens dat er in 2010 een IC-unit, een IC-opleiding, een IC-DBC en een visie op de basiszorg zal worden ontwikkeld.

Persoonlijk ben ik niet blij met de manier waarop men de ontwikkeling van Intensieve zorg en veldnormen nu probeert te forceren, door op een hoog tempo beslissingen te nemen die onvoldoende onderbouwd zijn. Hiermee neemt men een aanzienlijk risico ten aanzien van de juistheid van beslissingen en daarmee ten aanzien van de kwaliteit van de intensieve zorg in de GGZ. 

De laatste spreker voor de lunchpauze was Dhr. Wim Schellekens, hoofdinspecteur curatieve zorg van de inspectie (IGZ). Hij presenteerde het onderzoek van de IGZ (tweede tranche van 40 opnameafdelingen).

Het doel van de inspectie is het voorkomen van slechte zorg en onnodig lijden. De inspectie houdt steekproefsgewijs toezicht door onderzoek op themaxe2x80x99s. Toen er vraag ontstond naar reductie van dwang en borging van de resultaten, besloot men aan te haken bij het programma van GGZ Nederland om separaties jaarlijks met 10% terug te dringen, en als inspectie aan te geven dat deze doelstelling niet vrijblijvend is.

In 2008 liep er een onderzoek naar separaties op de dag van opname, in 2009 was het onderzoek gericht op de preventie van separatie bij opnameafdelingen, en in 2010 vindt het vervolgonderzoek naar de preventie van separatie bij opnameafdelingen plaats.

De inspectie doet vooral papieren onderzoek en praat met de geneesheer-directeur en de Raad van Bestuur, en kijkt de laatste jaren bijvoorbeeld naar de actuele aanwezigheid van evaluatieformulieren, signaleringsplannen, registratie, (bij)scholingen, protocol
len en checklisten en de binnenkomst/ontvangst van clienten (gastvrijheid).

Het thematisch onderzoek is risicogestuurd, en van de 40 opnameafdelingen zijn er 7 die in de categorie xe2x80x9cgeen risicoxe2x80x9d zaten. Die kunnen gewoon doorgaan. Er waren 24 afdelingen met een xe2x80x9cgering risicoxe2x80x9d om onder de norm te zitten, en de consequentie is dat zij binnen 1 jaar een Plan van Aanpak moeten insturen aan de inspectie. Ook waren er 10 afdelingen met een xe2x80x9cmatig/hoog risicoxe2x80x9ddie per direct een Plan van Aanpak hebben moeten maken en actie moeten ondernemen. Er waren geen afdelingen in de categorie xe2x80x9choog tot zeer hoog risicoxe2x80x9d wat zou betekenen dat de afdeling zichzelf niet meer kan redden en er handhaving op maat wordt gestart.

Dit onderzoek naar preventie van separatie bij opnameafdelingen wordt in 2010 uitgebreid en zal dan ook vragen om bijv. dwangreductieplannen in de instelling, de organisatie van ketenzorg, betrokkenheid van de Raad van Bestuur (die helaas vaak zeer beperkt op de hoogte is) en nogmaals pleiten voor Argus-registratie.

De aanbevelingen van de Inspectie zijn: maak normen en regel het, zorg voor de openbaarmaking van resultaten, en vraag de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht om sturing, zoals ook wordt aangeraden in het algemene IGZ rapport de Vrijblijvendheid voorbij, over sturing en toezicht in de zorg (http://www.minvws.nl/kamerstukken/mc/2009/staat-van-de-gezondheidszorg-2009.asp )

Daarna was de lunchpauze. Ik heb de pauze deels gebruikt om me voor te bereiden op mijn workshop Intensieve Clientenparticipatie en het Eindhovens Model, die ik in de eerste ronde van het middagprogramma zou verzorgen.

Daarvoor had ik in het begin van de week een handleiding geschreven voor het Eindhovens Model
Download handleiding_eindhovens_model_ic.pdf 
Download bijlage_bij_eindhovens_model___eigen_kracht_conferentie.pdf

Vervolgens heb ik ook een powerpoint-presentatie gemaakt

Download intensieve_clintenparticipatie_eindhovens_model.ppt

Er waren 11 personen bij mijn workshop die 75 minuten duurde. Ik heb verteld dat ik Intensive Care (IC) in de GGZ beschouw als Intensieve Clientenparticpatie (IC), omdat samenwerking met de clixc3xabnt noodzakelijk is voor zorg op maat. IC is dus xe2x80x9cIntensief Contactxe2x80x9d.

Dwang is geen zorg, en de clixc3xabnt heeft recht op regie en keuze (VN-verdrag CRPD). Er moet dus een manier worden gevonden om de clixc3xabnt zoveel mogelijk regie te geven, en de juiste zorg op maat te vinden, rekening houdend met de voorwaarden van de clixc3xabnt, zodat er vertrouwen is zodat de zorg voor de clixc3xabnt aanvaardbaar kan worden.

Uit de projecten Dwang en Drang blijkt dat successen in dwangreductie vaak worden gevonden in een benadering waarbij vertrouwen en voorkomen van een contactbreuk centraal staat. Dit kan o.a. vroegsignaleren en preventie, door betere communicatie en de-escalatie op maat, en door de inzet van vertrouwenspersonen uit het sociale netwerk van de persoon (naastbetrokkenen).

Zo is bij mij het idee ontstaan om voort te borduren op de Eigen Kracht Conferentie (www.eigen-kracht.nl). Vaak weten naasten beter wat er onder de oppervlakte meespeelt, en hoe iemand doorgaans met moeilijke situaties omgaat. Ook kunnen naasten de clixc3xabnt vaak enige geruststelling geven in moeilijke situaties (en vice versa). Een psychosociaal probleem ontstaat nooit zomaar, en kan niet losgezien worden van de context. Via een Eigen Kracht Conferentie kan men op zoek gaan naar een passende oplossing die zoveel mogelijk aansluit bij de individuele behoeften en wensen van de clixc3xabnt.

Door een consultatieteam (met een High Care uitgangspunt) toe te voegen aan de Eigen Kracht Conferentie zou er direct een deskundige crisisanalyse gemaakt kunnen worden, en gezocht kunnen worden naar een passende oplossing (ondersteuning in/van de samenleving, of specifieke hulp aan de persoon). Met behulp van het netwerk zou er in bepaalde situaties ook toeleiding naar zorg op maat kunnen plaatsvinden, door een creatief en flexibel aanbod (door het consultatieteam) gecombineerd met kennis van de persoon (door het netwerk), en zonodig een vrijwillige urgentiemogelijkheid om adequaat te kunnen reageren en wachtlijsten te omzeilen als de situatie daarom vraagt.

Het Eindhovens Model is dus een combinatie van de Eigen Kracht Conferentie met waar nodig een High Care-consultatieteam. Het Eindhovens Model kan gebruikt worden om dwang te voorkomen, en is ontstaan als alternatief voor de procedure van het Wetsvoorstel Verplichte GGZ, welke niet op oplossingen, maar op beheersing is gericht (net als de BOPZ).

Alle aanwezigen hebben een Handleiding gekregen van het Eindhovens Model, en ik heb de vragen beantwoord, die voornamelijk gingen over de mogelijke samenstelling van het consultatieteam, die vraaggestuurd, afhankelijk van de clixc3xabnt en de situatie zou moeten zijn. En over hoe om te gaan met een gebroken netwerk, zoals vele langdurig opgenomen clienten. Maar dan dient men het begrip xe2x80x9cnaastbetrokkenexe2x80x9d wat ruimer te interpreteren, als een xe2x80x9cvoor de clixc3xabnt betrouwbare persoonxe2x80x9d, wellicht is dat dan de kapper of de schoonmaker, of een medeclient. En bovendien, het Eindhovens Model kan een gebroken netwerk juist voorkomen, omdat het o.a. taboes, angst en onmacht, vooroordelen en misverstanden uit de weg kan ruimen, en sociale betrokkenheid stimuleert.

Het Eindhovens Model is toepasbaar voor het vinden van passende zorg op maat, en dus van (het voorkomen van) opname tot het regelen van nazorg, of het bepalen van de minst belastende en best passende interventie (en ook toepasbaar voor Forensische zorg).

Na mijn workshop was er een korte pauze en moest ik snel een keuze maken uit het aanbod van de tweede workshopronde.

Ik ging naar workshop 9 Onderwijs in interactievaardigheden binnen dwang en drang. Het bleek de training xe2x80x9cDe Matxe2x80x9d te zijn. Ik ben en blijf zeer enthousiast over deze inspirerende en verfrissende methode. Het was dan ook fijn om de dag hiermee af te sluiten.

Al met al was het een vermoeiende dag, en ik ben er wel trots op dat mijn workshop goed is gegaan. En ondanks dat GGZ Nederland hier de zogenaamde xe2x80x9cveldnormenxe2x80x9d al meende te hebben, was het uiteindelijk toch nog een constructieve en inspirerende bijeenkomst. Dat kwam vooral omdat er veel oprecht betrokken mensen aanwezig waren, wat ook te merken was aan het aanbod van workshops en de d
iscussies in de wandelgangen.

Het was dus toch een leuke dag.

Advertenties

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s